3.1.2术前抢救实验研究表明双侧瞳孔散大持续90 min,是接近意识不可逆的极限;持续3 h是接近呼吸不可逆的时间极限。因此对于此类患者如何缩短术前各项准备工作的时间以尽快手术,阻断因颅内压升高导致的不可逆的继发性脑损害,是我们神经外科同仁今后值得重视的问题。
　　3.2手术治疗
　　标准大骨瓣术:切口起自颧弓上耳屏前1 cm,于耳廓上方向上向后于顶结节后方3 cm延伸至顶部中线,向前沿正中线至前额发际,部分额叶损伤严重者可延伸至眉间,顶部骨瓣距同侧中线2 cm形成骨窗约10 cm×16 cm.常规咬除蝶骨嵴,骨窗下缘应平中颅凹底,放射状切开硬脑膜充分减压,清除血肿及失活脑组织,彻底止血,骨缘四周硬膜悬吊,去骨瓣后应予硬脑减张缝合,使用肌膜或硬膜补片。做到骨瓣“足够大”、“足够靠前”、“足够低”。对于双额叶脑挫伤或血肿、急性脑肿胀者,笔者主张行双侧大骨瓣减压,在清除血肿后使脑疝复位,大量积液从幕下向上涌出是脑疝复位的标志。对于弥漫性脑肿胀脑池消失,变小,中线无明显移位者,笔者亦主张双侧标准大骨瓣减压,以缓解颅内高压。
　　3.3影响预后因素
　　双侧瞳孔散大时间对预后的影响,凡伤后双侧瞳孔散大速度愈快,持续时间愈长,患者死亡率愈高 。Cohen等研究表明同侧瞳孔散大与预后不良并不相关,如果在散大后70 min内及时手术,瞳孔是可以恢复的,而对侧瞳孔散大和双侧瞳孔散大则提示死亡率高。笔者体会:无低血压患者迅速给予20%甘露醇250 ml、速尿40 mg静注后原发伤对侧瞳孔缩小提示预后较好,广泛脑挫伤弥漫性轴索损伤,所致双侧瞳孔散大预后极差。单纯颅内血肿尤其是硬膜外血肿,手术效果较好,且原发昏迷不深,意识逐渐加深的患者,及时手术,生存质量较高。脑池对愈后的影响,脑池主要指四叠体池、环池、脚间池、尤以四叠底池更为明显,脑池全部或部分存在着,患者存活率高,中线偏移>1 cm,提示预后差.合并伤对预后的影响;积极同其他科室会诊处理合并伤,术前存在低血压、低氧血症的患者预后差。
　　3.4术后管理
　　加强术后管理,积极控制和预防并发症的发生。尽早复查脑CT,了解颅内情况。
　　总而言之,重度颅脑伤双侧瞳孔散大救治关键是从救治现场开始,各科统一协作,建立重度颅脑损伤的救治绿色通道,争取时间进行手术治疗,加强术后ICU病房管理,从而挽救更多重危患者的生命,提高其生存质量。充分认识术前抢救的重要性,它是患者生存与否的前题,积极有效手术治疗是关键。术后管理是有力保障。
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