3 讨论
　　
　　3.1 胆囊结石嵌顿并急性胆囊炎的诊断术前超声对胆囊结石诊断正确率99.7%。，对胆囊肿大壁增厚，胆囊周围积液， 胆囊萎缩等 作出明确判断，对LC术难度有较高的预测值［1］。急性胆囊炎开始时均有胆囊管的 梗阻［2 ］，胆囊内压升高，胆囊黏膜充血水肿，囊壁增厚，梗阻可能是炎症也可以是结石所致， 如 不能及时解除梗阻则会导致囊壁血运障碍、坏疽及穿孔，当合并有感染时病理过程发展更为 迅速。根据临床表现、既往病史及B超检查术前不难明确诊断，但要排除因肝炎或其他原因 引起的ALT和AST升高。LC是胆囊切除术是理想术式，但在胆囊结石嵌顿并急性胆囊炎时,由 于反复多次的炎症浸润，胆囊明显增厚变硬，解剖间隙消失，甚至积液、积脓。胆囊三角纤 维化粘连严重，易损伤肝外胆管。所以胆囊结石嵌顿的LC手术难度大，风险性高，初期被列 为急诊胆囊切除术的禁忌证。随着手术技巧的日益完善，只要术前明确诊断，思想上高度重 视，技术上充分准备，对胆囊 结石嵌顿并急性胆囊炎实施急诊LC是可行的。
　　3.2 LC治疗结石嵌顿性胆囊炎的难点及对策
　　3.2.1 由于急性炎症引起的胆囊及其周围组织病理改变 严重 的炎症水肿、网膜及周围 脏器的粘连、渗血、结石嵌顿和高张力的胆囊等都会严重影响Calat三角的显露。我们在行C alot三角显露时体会如下：①粘连的网膜用分离钳钝性分离，在离开三角区后再行电凝止血 ；②高张力的胆囊在其底部穿刺减压，使壶腹部易于抓持；③以吸引器边推边吸，分离Calo t三角前、后叶水肿的脂肪结缔组织，经胆囊向胆总管方向推，但切忌过分用力，再用分离 钳分离出胆囊管和胆囊动脉，不必苛求两管的"骨骼化"显露；④胆总管显露难度较大时无需 强求显露，只要按"唯一管征"或"鸡腿征"显露出胆囊管即可；⑤在处理胆囊管和胆囊动脉的 顺序上并无定论，以"谁方便谁优先"的原则，但在钳夹胆囊管时勿过度牵拉，以免血管和胆 管撕裂。
　　3.2.2 结实嵌顿嵌顿于腹部结石一般为1CM以上较 大结石,其往往占居腹部较大 位置,使得胆囊钳夹持有一定困难, 胆囊壶腹部的嵌顿结石多在减压后能退回胆囊,若仍不能 退回胆囊,此时须将结石推向胆囊,有利于Calat三角的显露。钛夹夹闭胆囊管时要想到胆囊 颈管有小结石嵌顿的可能，夹闭前用分离钳由胆囊管的近端向远端轻轻夹推，不能推开的小 结石剪开部分胆囊管壁取出，防止术后胆囊残株结石,即便如此，仍会有个别嵌顿于胆囊颈 管小结石掉入胆总管，形成急性胆管炎.我们认为目前以下情况尚不能有效控制.如嵌顿于胆 囊颈管0.5CM左右小结石,在麻醉成功后胆囊颈管痉挛解除或术中牵拉推挤胆囊时掉入胆 总管.本组2例术后急性胆管炎即属于此种情况,目前尚无有效预防办法.
　　3.2.3 三角区的渗血用电凝止血纱布稍稍压迫多能 止血，也可于术中静脉或局部使用凝 血药物，严重渗血或有意外血管损伤时要及时中转开腹。本组2例术中出血均系胆囊动脉后 支损伤所致,胆囊壁急性炎症使胆囊浆肌层水肿增厚,使得电钩分离时对血管的感觉灵敏性降 低,致使后支血管损伤出血,污染镜头,被迫中转开腹. 处理胆囊床时,对易渗血的胆囊壁切缘 用电钩边凝边切，在胆囊与肝床间由于急性炎症较易分离且渗血较少，但要处理好胆囊床的 血管穿支和迷走小胆管，同时要注意到副肝管的可能。
　　3.3 引流管的放置对急性胆囊炎施行LC我们主张积 极引流：急性炎症期渗液较多，及 时引流出渗液、渗血可减少术后感染的机会；术后通过引流管观察渗血的多少和有无漏胆的 发生。术中根据炎症严重程度用替硝唑或生理盐水冲洗。本组对93例均常规放置引流，以硅 胶管放置于小网膜孔，由腋前线肋缘下戳孔处引出，术后24～48h拔除，无术后腹腔残余感 染的发生。2例发生胆漏,经引流5～7日后治愈。
　　3.4 中转开腹本组病例中6例中转开腹，2例胆囊后 支动脉损伤出血，2例为严重粘连Ca lot三角显露困难。2例为胆囊癌,此统计可能高于一般以往急性胆囊炎LC的统计.虽然随LC开 展时间的延长经验愈加丰富，但LC毕竟有其局限性不能完全替代OC，一旦遇有严重出血、Ca lot三角难以显露及不能确定有无胆管损伤时应果断中转开腹，这样才能提高手术安全度， 降低并发症和副损伤。
　　
　　参考文献
　　［1］ 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学,第6版.北京：人民卫生出版社,2000,1274-12 77
　　［2］ 胡伟国，郝燕，王明亮，等.术前超声对腹腔镜胆囊切除术难度的预测.临床 外科杂志，2002，10：73-75