2．3 手术方法选择 手术时剖腹切口要大，暴露充分。
　　2．3．1 单纯缝合或明胶海绵、带蒂大网膜填塞加缝合，此法适用于1～3 cm深的肝脏损伤，即AASTⅠ-Ⅱ级。要点是兜底缝合，不留死腔，无张力，以免术后再出血、感染。注意的是肝实质的损伤往往超过肝表面损伤的范围，要剪开肝被膜探查，但尽量不向纵深扩创，以免加重肝脏损伤。本组1例因刀刺伤致肝脏右叶膈面一1 cm长裂口，出血已止，单纯缝合一针，术后B超示肝内血肿，虽康复出院，但不失为一教训。
　　2．3．2 清创性肝切除术，原则是破到那里，处理到那里，失活的去除，存活的缝合[1]。此法适用于AASTⅢ～Ⅳ级肝外伤。本组大多数患者均采用此法，取得满意效果，无并发症发生。
　　2．3．3 纱布填塞术的应用。此法止血不可靠，术后易出现感染及再出血。我们认为此法操作简单，若运用得当，对于难以控制的复杂肝破裂仍为一应急救命措施，特别是基层医院。本组2例采用此法，均获得成功，但1例术后胆瘘发生，引流1.5月闭合。我们掌握的指征是：①基层医院，受技术、条件、经验限制，无法处理的严重肝破裂;②大量输血造成凝血机制障碍;③出血难以控制的严重肝破裂。纱布于术后3 d分次拔除。
　　2．3．4 合并近肝大血管损伤的处理。此类损伤少见，死亡率达70%以上，属AASTⅤ-Ⅵ级[2]。用Pringle法阻断第一肝门，若仍有大量血液涌出，提示存在肝后腔静脉损伤。本组1例患者合并腔静脉破裂，探查术中死亡。此类患者数年来仅有1例，无成功经验，但参考文献，Pachter曾经经肝暴露肝后腔静脉抢救5例成功[3]。
　　总之，肝破裂无固定手术模式，因具体情况而定，可用一种或几种达到止血目的。本组有1例行纱布填塞同时肝动脉结扎成功。
　　
　　3 非手术治疗患者选择
　　
　　自1972年以后，国内、外陆续有非手术治疗成功的报道[4]。本组3例因无腹膜炎、生命体征平稳，非手术治疗成功，手术病例中有5例已经停止出血，可见部分外伤性肝破裂非手术治疗是可行的。必须掌握的指征是：血流动力学稳定、无弥漫性腹膜炎及其他重要脏器合并伤，具有严密观察和立即中转手术的条件及高质量的B超、CT动态监测[5]。
　　
　　参考文献
　　［1］ 夏穗生.肝脏疾病引起急性大出血手术治疗中应注意的若干问题．腹部外科，1998，11（4）：145．
　　［2］ 耿小平，肝外伤的外科处理．腹部外科，1998，11（4）：187．
　　［3］ Fekiciano DV,Pachther HL,Hepatic trauma revixied.Curr Probl Surg,1989,26(7):459-461．
　　［4］ 秦仁义，邹声泉，吴在德，等.肝外伤169例治疗体会．中国实用外科杂志，1997，17：102.
　　［5］ Meyer AA,Crass Rc,Lin CC,et al.Selective nonoperative management of blunt liver injury using computed tomography.Arch Surg,1985,120:550.?