3 讨论
　　
　　依靠皮神经血供为成活基础的新类型皮瓣，于本世纪90年代初期开始见诸报道[1]。此类皮瓣的血供可靠，且有重建创面感觉功能的条件，可顺、逆行移位，有些部位甚至可进行远位游离移植，所以近年临床应用的术式颇多，研究发展较快。
　　皮神经营养血管皮瓣，是按皮神经的分布区域作为皮瓣供区设计方案的依据。血供来源是皮神经节段动脉。所以沿皮神经干的两列纵行链状吻合血管，是保证远距离供血的主渠道。这两个供血主渠道是：（1）皮神经旁血管网，由节段动脉链状吻合构成；（2）皮神经干内血管网，由神经营养动脉上行支吻合构成的外膜动脉。上述两纵行主要渠道都有无数侧支与邻近皮下结构的血管网相沟通，这就是沿皮神经干两侧较大面积皮瓣能够成活的血供形态学依据[2]。
　　由于创伤造成的手部皮肤软组织缺损，以往临床上通常采用腹部随意皮瓣修复，应用腹部皮瓣修复病程长，患者体位不舒适，外形臃肿效果也并不理想；而以尺动脉、桡动脉皮瓣切取修复创面虽效果好，但切取后对手部血供影响大，牺牲一条主要动脉，目前已不常使用，而手掌、手背及虎口区中小面积皮肤缺损伴深部组织外露者，使用桡神经浅支营养动脉皮瓣修复以上创面，操作简便，解剖位置恒定，在术口易于根据其体表投影寻找桡神经浅支，且血管蒂长短适中，位置表浅，加之鼻烟窝与虎口背部有丰富的动、静脉网，深部有桡动脉穿过，桡动脉浅支营养动脉在鼻烟窝有丰富的吻合支，术后发生血管危象较少，皮瓣存活率高，由于桡神经浅支与其他皮神经之间存在分布区重叠，皮瓣切取后感觉障碍不明显，故使用桡神经浅支营养动脉岛状筋膜皮瓣修复虎口区及附近缺损十分理想[3，4]。
　　桡神经浅支血供呈节段分布，下1/3段各来源于桡动脉、茎突反动脉、肌支动脉。在桡骨茎突上方（5.5±0.3）cm处从肱桡肌与桡侧腕伸肌之间浅出深筋膜，下行1～2 cm分内、外侧支。外侧支分拇指桡背侧皮神经、拇指尺背侧皮神经和第一掌背皮神经。拇指桡背侧皮神经行走于腕掌关节、拇指掌指关节、指间关节的桡侧至甲根部。拇指尺背侧皮神经行走沿第一掌骨尺侧、拇指掌指关节、指间关节尺侧至甲根部。第一掌背皮神经行走于第二掌骨、食指掌指关节、近节指骨的桡侧。内侧支分第二、三掌背皮神经，分别行走于第二、三掌骨，第三、四掌骨之间至指蹼间分支支配相对应的近节手指皮肤。桡神经浅支及其分支的营养血管来源于桡动脉、尺动脉、骨间背动脉、掌背动脉等，在神经旁相互吻合形成纵向血管网，并与皮下血管网相吻合，该血管网为该复合皮瓣的设计提供了解剖学依据[5，6]。
　　桡神经浅支营养血管岛状瓣靠神经营养血管内穿支动脉得到血供，由于该伴行血管 细小，环绕桡神经浅支行走，为保护起伴行血管及避免损伤周围血管，切取皮瓣的蒂部是最好的保留神经周围足够宽度的筋膜。本组病例中我们术中保留蒂部的筋膜约1～1.5 cm宽，钟世镇等[7，8]提出沿皮瓣神经干内有两条纵行吻合血管：（1）皮神经旁血管网，由节段动脉链状吻合形成；（2）皮神经干内血管网，由神经营养动脉的上行支吻合构成外膜动脉，这两条纵行渠道都有无数侧支与邻近皮下血管网沟通，这就是沿皮神经干两旁有较大面积皮瓣能够成活的血供形态学依据。所以手术前须根据受区情况，先绘出皮瓣切取的范围，必须在深筋膜下连同主支血管及其周围的吻合网一起分离，以保证皮瓣血管的完整性，手术时跨越腕关节和掌指关节时切口宜做成弧形或锯齿形，预防因疤痕挛缩造成的关节活动障碍。同时切取皮瓣时，尽量将头静脉保留至血管蒂中，最后可将其远端与邻近浅静脉吻合，这样可以减轻术后皮瓣的淤血，有利于皮瓣成活。
　　该皮瓣的优点：（1）皮瓣血管蒂恒定，变异少，位置表浅，手术简便易行。（2）不牺牲主干血管，创伤小。（3）皮瓣的供、受区在同一区域，质地相近，厚薄适中，适合于手指创面的修复、拇指再造及虎口扩大形成。本组患者中无1例需要二期进行皮瓣修整术，术后均反映满意。（4）具有良好的感觉功能。
　　因皮神经多不与营养血管成束，切取时蒂部最好保持宽1～1.5 cm并连同深、浅筋膜，以增加皮瓣的供血且避免损伤营养血管。此外皮瓣切取面积有限，使其适应证受到一定的限制，术后前臂疤痕影响美观，且可能存在桡神经浅支配区感觉麻木。
　　
　　参考文献：
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　　[2] 候春林，张世民.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣[M].上海：科学技术出版社，2000.167.
　　[3] 吕玉明，李 健.皮神经营养血管筋膜皮瓣在四肢创面修复中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2005，6：25.
　　[4] 余国荣，奚翠薄，覃 松，等.上肢皮神经及其营养血管皮瓣的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，2001，19：35.
　　[5] 金 韵，王正东，关宝丽. 桡丽经浅支血液供应解剖学研究与神经移植的应用[J].中国临床康复，2003，7：1646.
　　[6] 李国建,穆立昌.桡神经浅支营养血管逆行筋膜皮瓣修复手部创面[J].实用手外科杂志，2003，12（4）：244.
　　[7] 李世民，周艳玲.筋膜血管神经蒂掌指背岛状皮瓣的临床应用[J].中国医师进修杂志，2006，17（30）：130.
　　[8] 柳 昊，叶澄宇.吻合浅静脉的皮神经营养血管逆行皮瓣转位术[J].中华显微外科杂志，2002，11（4）：288.