摘 要 目的：网上监控农民的健康状况，并了解他们健康方面的费用支出情况。方法：逐户对农民进行健康体检，收集健康资料输入计算机，利用社区卫生服务综合管理软件平台进行网络和农户资料的连接。结果：建立起村乡两级农民的健康服务网络体系，利用软件平台，通过查询农民的身份证号、新农合医保卡号、电话号码，可动态监测农民的健康状况、费用支出、用药情况，并可实时联系服务流动人口。结论：建立村乡两级家庭式健康服务网络，网上监控农民的健康状况是可行的，是探索解决农民看病难、看病贵的有效途径。?

　　关键词 农民家庭 健康档案管理
　　
　　资料与方法
　　
　　构建硬件网络：按照城市社区卫生服务中心和卫生服务站的标准要求，江夏区作为远城区试点单位，合理规划布局、统一标志标识、保证房屋面积、添置医疗设备、购置网络设施等。网络系统充分利用现有设备，在区卫生局建立中心服务器，区财政局、各服务中心、各服务站等终端都通过VPN方式连接到区卫生局，实现日常业务动态管理。
　　更新服务内涵：首先通过宣传教育，广泛发动，调动医务人员和农民参与的积极性；其次制定新型的医疗卫生服务标准；动员村乡两级医务人员，责任到人，分片包户，逐步入户体检调查，建立全覆盖的农民家庭健康档案（包括农民身份证号码、医保号码、电话联系方式，健康体检资料、就诊记录等）；将农民的健康资料输入计算机，按村、组、户建立起树形结构的农民健康档案，作出农民健康诊断，评估农民的健康情况，预测农民的健康支出，预约提供健康服务。
　　优化分析方法：利用同步远方社区软件，将农民的健康资料自动化汇总分析，采用纵向到底〔省、市、区（县）、服务中心、服务站、村、组、户〕；横向到边（卫生、财政、医保、农合、疾控、妇幼、政府等部门）的原则，实现网上实时监控、动态管理、网上评估等功能，从而提高管理效率，增加管理透明度。
　　保证社区资金及时到位：各级财政在社区服务中心设置财政专户，建立资金帐，补助及专项全部直接到中心。社区服务中心建立财务核算管理制度，各服务站通过报帐制，财政和卫生主管单位，利用同步远方社区卫生综合管理系统平台，在网上通过对各基层单位的社区公共卫生项目管理内容实行考核，对各基层社区服务中心和服务站进行综合评估，得出相应的考核分值。
　　
　　结果与分析
　　
　　调整院内科室设置：通过创建新型农村卫生服务社区化管理模式，调整院内的科室设置，将原来科室改成新型的全科诊室，设置了处置室、治疗室、观察室、抢救室、健康档案管理室、健康宣教室、康复治疗室、心理咨询室等科室，有效利用原有的房屋、设备、使科室更加合理，更加适应农村农民新的健康需求。
　　优化医务人员结构：由于科室重新设置，服务职能改变，服务内涵增多，医务人员角色也发生了改变。为适应新的服务职能，医务人员通过自学、培训、考试等，成为了新型的全科医务人员，他们可以全方位地为农民提供医疗、卫生、保健、康复、心理咨询、计划生育等方面的医疗卫生服务。
　　增加公共服务内容：原来的分院、门诊部等过去只单纯提供基本医疗。创建服务站后，增加了公共卫生服务内容，将传染病防治、计划免疫、慢性病管理、健康宣教、妇幼保健、卫生监督、新型农村合作医疗、村卫生室管理等纳入了卫生服务站的工作中，将基本治疗真正转入到以预防为主，健康关口前移。
　　改变医疗服务模式：过去的医疗模式是坐等农民上门就医，被动治疗农民的疾病。由于健康档案的建立，村乡两级医务人员可以根据健康诊断，上门服务，提前预约就诊，这样进一步融洽了医务人员与农民的关系。利用新合作医疗保险，凭医疗保险病历和卡号，直接在农民就医过程中减免医药费用，让农民直接受益，从而增加农民对医务人员的信任感和满意度。
　　评估预测农民健康：由于建立了农民的动态健康档案，使医务人员可以对农民的健康状况做出健康诊断，评估农民的健康水平，分析农民的疾病构成、预测农民的健康支出，从而为财政投入、医疗保险报销比率、农村卫生政策提供重要参考依据。
　　
　　讨论与建议
　　
　　随着经济的发展、时代的进步，农民的健康保障系统的建立成为农村实现小康社会的重要标志之一。我们要尽快地建立农民的家庭健康档案，提供预防式、家庭式、康复式的农村医疗卫生服务，把医疗、预防、保健、康复、心理健康、宣传教育送到农村，送进村，送入农户家中。构建和谐农村，维护稳定国策。
　　建立村乡两级家庭式健康服务网络体系：新型的卫生服务是积极的卫生服务，不是消极地等待病人来求助。因此，卫生服务的提供者和需求者双方都应采取积极有效的措施。农民的健康管理也一样。江夏区在创建新型的乡镇卫生院工作中，通过科室调整设置、优化人员结构、增加服务内容、改变服务模式、建立农民的健康档案，初步建立了预防式、家庭式服务的农村村乡两级服务网络平台，取得了显著的效果。
　　建立农民健康状况网络监控体系，提高管理效率：通过村乡两级卫生服务网络体系的建立，利用同步远方的软件，在江夏区已建立起了雏形。该网络监控体系，大大提高了服务中心和服务站的管理效率，可大量节省管理成本，节省人力资源，从而降低医疗服务成本，最终让农民受益。此外，融洽了医患关系。网络体系服务明确了健康管理的归属，扩大了基本医疗的范畴，提供了公共卫生及预防服务，让农民有了医疗卫生的依靠和健康管理的组织。
　　建立公共卫生社会投入的网络监控体系：通过同步远方的软件平台，财政部门可以网上实时监控农民的医疗保险费用支出情况；疾病构成的统计，也为预防保健部门提供了可靠的数据。卫生部门可以链接农民的新合医保卡号，了解农民的用药情况及疾病的转归，预测农民的健康变化趋势。政府部门可以监测农民的公共卫生服务需求，论证决策投入，为卫生政策的调整提供了重要的参考。
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