人工气道湿化液、抑菌抗炎药物在人工气道护理中的应用(2)
作者：佚名； 更新时间：2014-12-13
等指标，得出雾化吸入ɑ-抗胰蛋白酶可抑制绿脓杆菌肺部感染大鼠肺内炎症反应程度，降低急性期动物死亡率及增强机体对细菌的清除力。
4 气道湿化液应用中存在的问题
4.1 气道湿化过度、不适加温系统 湿化器温度过高，可以引起气道黏膜温度过高或烧伤，导致肺水肿和气道狭窄。如果吸入的气体没有加热，但呼吸道给予大量水分，会由于需要蒸发消耗热量导致体温下降、体液负荷增加、黏膜纤毛的清除功能减退，黏液量超过黏膜纤毛的清除能力而淤滞在气道内。故湿化过程中要根据痰液的黏稠度来确定气管内滴药的量及间隔时间，这样既能防止滴药间隔时间过长、痰液黏稠及排痰困难，又能防止滴药过量，超过气道对水分的清除能力导致痰量生成过多。避免了窒息或因反复行气管深部吸痰而造成的黏膜损伤等并发症，并有效地预防了肺部感染的发生。
4.2 二重感染、细菌耐药 气管切开后上呼吸道天然防御屏障消失，加之大量广谱高效抗生素的应用使正常菌群失调，而耐药菌易于繁殖。大量激素、皮质激素的应用，使机体的防御机能抵抗力下降，导致真菌感染，有文献报道：生理盐水50 ml加ɑ-糜蛋白酶4000u、庆大霉素8万u行超声雾化吸或配成稀释液，用微量泵持续气管内滴注\[21，22\]，仅对呼吸道细菌感染有效。气管切开术后第7天痰培养真菌感染呈逐渐增高趋势，其发生率占15.8 %［23］。
局部应用抗生素可使药物在局部达到较高浓度，对一些有明显肺部病变，如肺脓疡、坏死性肺炎、支气管扩张等，可能有较好疗效。但长期应用抗生素，细菌产生耐药性又成为一个棘手的问题。近年来大多数研究资料表明鲍曼不动杆菌对阿米卡星较为敏感。刘耀煌等［8］对鲍曼不动杆菌的下呼吸道感染进行药敏分析。结果显示，鲍曼不动杆菌对10种抗生素中绝大部分抗生素有较高耐药率，其中庆大霉素耐药率为57.4%而阿米卡星耐药率为35.4%。近年研究［24，25］显示铜绿假单胞菌对两种抗生素的耐药率虽均未超过50%但是其耐药率却随年代发展呈上升趋势。气管切开所培养的铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率比气管插管期间显著增加，这可能与气管切开的病人应用抗生素种类多、用量大、时间长及病情相对严重有关。
目前气道内给药的常规剂量较小，不足以起到杀菌作用，甚至可引起细菌耐药性［26］，且增加了医疗费。在用药期间，革兰阴性杆菌的感染率下降，但是随之革兰阳性球菌的感染率增加尤其以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和假丝酵母菌为甚［13］。因此，整体而论不具优势。至于两性霉素B局部应用治疗真菌感染的临床价值还未进行过研究，故仍无所知。
由于缺乏全面的资料，气道内给药的疗法应作为全身抗感染的一种辅助治疗，只有对于那些革兰阴性菌严重感染的肺炎，且对静脉抗感染治疗不敏感的高度耐药菌感染的病例才有必要进行局部高浓度给药。然而，对于如何能取得最好的局部给药疗效和什么能影响这种治疗导致细菌耐药还存在疑问［12］。
4.3 黏膜损伤 药物的毒性作用，以及呼吸道直接、间接的炎症反应或免疫反应都能对气管黏膜造成损害，使纤毛脱落或降低其功能，从而削弱纤毛上皮系统的黏液纤毛清除功能。许多实验已证实［27～29］，应用不同浓度庆大霉素一定时间后对家兔的气管黏膜进行超微结构观察，结果表明，按照常用雾化吸入配制比例进行气管内给药会造成气管黏膜部分区域纤毛断裂、稀疏、方向混乱、倒伏、参差不齐，甚至出现大片纤毛脱落的现象，而残存的纤毛呈簇状分布。庆大霉素在用药后1ｈ内会抑制纤毛运动［30］。纤毛的受损程度主要取决于气管黏膜与药物的作用次数。
呼吸道黏膜受损可引起腺体分泌增加及气管的过滤和净化功能降低，纤毛的排送功能减弱或丧失，从而导致黏液潴留，促进微生物黏附和定植。另一方面，由于庆大霉素对气管黏膜刺激而产生炎性反应，气道内炎症细胞及介质聚集，继发性自由基损害等，又会对气道纤毛产生毒性，增加损伤，形成恶性循环。
因为纤毛系统受损后排痰困难，使套管阻塞的危险性增加，拔管时间延长，且费用上升，而受损的纤毛系统完全修复一般需要4～6周［31］。科学地配制气道湿化液可以避免气管黏膜损伤，使康复期缩短。
总之，在临床工作中气道内湿化或给药需要考虑和注意多方面因素，不仅要考虑气道及肺局部的情况还要注意全身情况进行用药和护理。
【参考文献】
1 吴素芬.烧伤病人气管节开后的护理.中国烧伤创疡杂志，1998，(2)：35.
2 刘凤娥，马绪伟.气道湿化与局部抗生素预防人工气道继发感染的对比分析.齐鲁护理杂志，2002，8（7）：530.
3 王云兰.气管内插管病人的观察与护理.实用护理杂志，1985，1(8)：39.
4 尤荣开.人工气道建立与维护.北京：人民军医出版社，2002，209.
5 陈超男.2种人工气道湿化方法的效果比较.实用护理杂志，2002，18(3)：60.
6 聂士清，唐雷琳.儿童扁桃体切除术后出血应用凝血酶止血的临床观察及护理.辽宁药物与临床，2003，6(3)：146.
7 Feldman C，Kassel M，Cantrell J，et al.The presence and sequence of endortracheal tube colonization in patients undergoing mechanical ventilations.Eur Respir J，1999，13(3)：546-551.
8 刘耀煌，方志军，汤瑾.鲍曼不动杆菌的下呼吸道感染及其药敏分析.时珍国医国药，2002，13(12)：764.
9 郎云琴.介绍一种气道湿化的新方法.实用护理杂志，2002，18（8）：25.
10 谢惠民.合理用药，第4版.北京：人民卫生出版社，2003，82-83.
11 程建新.丁胺卡那雾化吸入预防绿脓杆菌致下呼吸道感染的临床观察.江苏大学学报(医学版)，2004，14(5)：430.
12 Ravindra M，Metta MD，Micheal S.Nosomial peumonia in the intensive care Unit：controversies and dilemmas.Intensive Care Medicine，2003，18(4)：182.
13 Christophe Camus MD，Eric Bellissant MD PhD.Prevention of acquired infection in intubated patients with the combination of two decontamination regimens.Crit Care Med，2005，33(2)：313.
14 熊丽，阮巧芬，姚元香.气管切开病人真菌感染的防治.齐齐哈尔医学院学报，2004，25(2)：201-202.
15 McKay LI，Cidlowski JA.Molecular control of immune/ inflammatory responses：interactions between nuclear factor kappa B and steroid receptor signaling pathway.Endocr Rev，1999，20(4)：435-459.
16 Mc Ewan IJ，Wright APH，Gustafsson JA.Mechanism of gene expression by the glucocorticoid receptor：role of protein-protein interacions.Bioessays，信捷职称论文写作发表网，1997，19(2)：153-160.
17 陈正明，吴智龙.糖皮质激素治疗慢性阻塞性肺疾病对照研究.中国民政医学杂志，1997，9（2）：81-85.
18 罗显荣，毛文广.糖皮质激素治疗慢性支气管炎和肺气肿的临床研究.湖南医学，1995，6(2)：134-135.
19 朱述阳，魏有稳.糖皮质激素加速慢性支气管炎急性发作的恢复.徐州医学院学报，1996，16（4）：377-380.
20 张伟，蔡映云.雾化吸入α1-抗胰蛋白酶对绿脓杆菌肺部感染大鼠的作用研究.中国急救医学，2002，14(5)：282-285.
21 段杰，王庆珍，金颖.神经外科护理学.北京：科学技术文献出版社，2001，221.
22 缪争.气管切开病人适时吸痰的临床体会.实用护理杂志，2001，17(2)：37.
23 李智武，黄鸿镳，伍益，等.颅脑损伤并发深部真菌感染的临床分析.中国临床神经外科杂志，2001，3：157.
24 李昕，刘长庭.老年机械通气患者痰铜绿假单胞菌耐药分析.解放军医学杂志，2002，27（6）：544-545.
25 刘长庭，秦荧，王德龙.老年人气管插管和气管切开患者绿脓杆菌
4 气道湿化液应用中存在的问题
4.1 气道湿化过度、不适加温系统 湿化器温度过高，可以引起气道黏膜温度过高或烧伤，导致肺水肿和气道狭窄。如果吸入的气体没有加热，但呼吸道给予大量水分，会由于需要蒸发消耗热量导致体温下降、体液负荷增加、黏膜纤毛的清除功能减退，黏液量超过黏膜纤毛的清除能力而淤滞在气道内。故湿化过程中要根据痰液的黏稠度来确定气管内滴药的量及间隔时间，这样既能防止滴药间隔时间过长、痰液黏稠及排痰困难，又能防止滴药过量，超过气道对水分的清除能力导致痰量生成过多。避免了窒息或因反复行气管深部吸痰而造成的黏膜损伤等并发症，并有效地预防了肺部感染的发生。
4.2 二重感染、细菌耐药 气管切开后上呼吸道天然防御屏障消失，加之大量广谱高效抗生素的应用使正常菌群失调，而耐药菌易于繁殖。大量激素、皮质激素的应用，使机体的防御机能抵抗力下降，导致真菌感染，有文献报道：生理盐水50 ml加ɑ-糜蛋白酶4000u、庆大霉素8万u行超声雾化吸或配成稀释液，用微量泵持续气管内滴注\[21，22\]，仅对呼吸道细菌感染有效。气管切开术后第7天痰培养真菌感染呈逐渐增高趋势，其发生率占15.8 %［23］。
局部应用抗生素可使药物在局部达到较高浓度，对一些有明显肺部病变，如肺脓疡、坏死性肺炎、支气管扩张等，可能有较好疗效。但长期应用抗生素，细菌产生耐药性又成为一个棘手的问题。近年来大多数研究资料表明鲍曼不动杆菌对阿米卡星较为敏感。刘耀煌等［8］对鲍曼不动杆菌的下呼吸道感染进行药敏分析。结果显示，鲍曼不动杆菌对10种抗生素中绝大部分抗生素有较高耐药率，其中庆大霉素耐药率为57.4%而阿米卡星耐药率为35.4%。近年研究［24，25］显示铜绿假单胞菌对两种抗生素的耐药率虽均未超过50%但是其耐药率却随年代发展呈上升趋势。气管切开所培养的铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率比气管插管期间显著增加，这可能与气管切开的病人应用抗生素种类多、用量大、时间长及病情相对严重有关。
目前气道内给药的常规剂量较小，不足以起到杀菌作用，甚至可引起细菌耐药性［26］，且增加了医疗费。在用药期间，革兰阴性杆菌的感染率下降，但是随之革兰阳性球菌的感染率增加尤其以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和假丝酵母菌为甚［13］。因此，整体而论不具优势。至于两性霉素B局部应用治疗真菌感染的临床价值还未进行过研究，故仍无所知。
由于缺乏全面的资料，气道内给药的疗法应作为全身抗感染的一种辅助治疗，只有对于那些革兰阴性菌严重感染的肺炎，且对静脉抗感染治疗不敏感的高度耐药菌感染的病例才有必要进行局部高浓度给药。然而，对于如何能取得最好的局部给药疗效和什么能影响这种治疗导致细菌耐药还存在疑问［12］。
4.3 黏膜损伤 药物的毒性作用，以及呼吸道直接、间接的炎症反应或免疫反应都能对气管黏膜造成损害，使纤毛脱落或降低其功能，从而削弱纤毛上皮系统的黏液纤毛清除功能。许多实验已证实［27～29］，应用不同浓度庆大霉素一定时间后对家兔的气管黏膜进行超微结构观察，结果表明，按照常用雾化吸入配制比例进行气管内给药会造成气管黏膜部分区域纤毛断裂、稀疏、方向混乱、倒伏、参差不齐，甚至出现大片纤毛脱落的现象，而残存的纤毛呈簇状分布。庆大霉素在用药后1ｈ内会抑制纤毛运动［30］。纤毛的受损程度主要取决于气管黏膜与药物的作用次数。
呼吸道黏膜受损可引起腺体分泌增加及气管的过滤和净化功能降低，纤毛的排送功能减弱或丧失，从而导致黏液潴留，促进微生物黏附和定植。另一方面，由于庆大霉素对气管黏膜刺激而产生炎性反应，气道内炎症细胞及介质聚集，继发性自由基损害等，又会对气道纤毛产生毒性，增加损伤，形成恶性循环。
因为纤毛系统受损后排痰困难，使套管阻塞的危险性增加，拔管时间延长，且费用上升，而受损的纤毛系统完全修复一般需要4～6周［31］。科学地配制气道湿化液可以避免气管黏膜损伤，使康复期缩短。
总之，在临床工作中气道内湿化或给药需要考虑和注意多方面因素，不仅要考虑气道及肺局部的情况还要注意全身情况进行用药和护理。
【参考文献】
1 吴素芬.烧伤病人气管节开后的护理.中国烧伤创疡杂志，1998，(2)：35.
2 刘凤娥，马绪伟.气道湿化与局部抗生素预防人工气道继发感染的对比分析.齐鲁护理杂志，2002，8（7）：530.
3 王云兰.气管内插管病人的观察与护理.实用护理杂志，1985，1(8)：39.
4 尤荣开.人工气道建立与维护.北京：人民军医出版社，2002，209.
5 陈超男.2种人工气道湿化方法的效果比较.实用护理杂志，2002，18(3)：60.
6 聂士清，唐雷琳.儿童扁桃体切除术后出血应用凝血酶止血的临床观察及护理.辽宁药物与临床，2003，6(3)：146.
7 Feldman C，Kassel M，Cantrell J，et al.The presence and sequence of endortracheal tube colonization in patients undergoing mechanical ventilations.Eur Respir J，1999，13(3)：546-551.
8 刘耀煌，方志军，汤瑾.鲍曼不动杆菌的下呼吸道感染及其药敏分析.时珍国医国药，2002，13(12)：764.
9 郎云琴.介绍一种气道湿化的新方法.实用护理杂志，2002，18（8）：25.
10 谢惠民.合理用药，第4版.北京：人民卫生出版社，2003，82-83.
11 程建新.丁胺卡那雾化吸入预防绿脓杆菌致下呼吸道感染的临床观察.江苏大学学报(医学版)，2004，14(5)：430.
12 Ravindra M，Metta MD，Micheal S.Nosomial peumonia in the intensive care Unit：controversies and dilemmas.Intensive Care Medicine，2003，18(4)：182.
13 Christophe Camus MD，Eric Bellissant MD PhD.Prevention of acquired infection in intubated patients with the combination of two decontamination regimens.Crit Care Med，2005，33(2)：313.
14 熊丽，阮巧芬，姚元香.气管切开病人真菌感染的防治.齐齐哈尔医学院学报，2004，25(2)：201-202.
15 McKay LI，Cidlowski JA.Molecular control of immune/ inflammatory responses：interactions between nuclear factor kappa B and steroid receptor signaling pathway.Endocr Rev，1999，20(4)：435-459.
16 Mc Ewan IJ，Wright APH，Gustafsson JA.Mechanism of gene expression by the glucocorticoid receptor：role of protein-protein interacions.Bioessays，信捷职称论文写作发表网，1997，19(2)：153-160.
17 陈正明，吴智龙.糖皮质激素治疗慢性阻塞性肺疾病对照研究.中国民政医学杂志，1997，9（2）：81-85.
18 罗显荣，毛文广.糖皮质激素治疗慢性支气管炎和肺气肿的临床研究.湖南医学，1995，6(2)：134-135.
19 朱述阳，魏有稳.糖皮质激素加速慢性支气管炎急性发作的恢复.徐州医学院学报，1996，16（4）：377-380.
20 张伟，蔡映云.雾化吸入α1-抗胰蛋白酶对绿脓杆菌肺部感染大鼠的作用研究.中国急救医学，2002，14(5)：282-285.
21 段杰，王庆珍，金颖.神经外科护理学.北京：科学技术文献出版社，2001，221.
22 缪争.气管切开病人适时吸痰的临床体会.实用护理杂志，2001，17(2)：37.
23 李智武，黄鸿镳，伍益，等.颅脑损伤并发深部真菌感染的临床分析.中国临床神经外科杂志，2001，3：157.
24 李昕，刘长庭.老年机械通气患者痰铜绿假单胞菌耐药分析.解放军医学杂志，2002，27（6）：544-545.
25 刘长庭，秦荧，王德龙.老年人气管插管和气管切开患者绿脓杆菌
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