［关键词］ 毒蛇咬伤；急性肾功能衰竭；护理
近年来由于温室效应导致蛇活动的增加，以及人们户外活动增多和捕蛇行业的出现使得蛇咬伤病例有所上升，本科自2004年6月~2005年6月共收治蛇咬伤患者10例，其中4例为五步蛇（以血液毒为主的毒蛇），另1例不明蛇种。由于医护人员正确处理伤情，积极综合治疗，尤其对危重病人采用血浆置换术，5例患者均痊愈出院。现将我科实施急救护理的体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 毒蛇咬伤致急性肾功能衰竭的5例病例中，男3例，女2例，年龄20~45岁，受伤部位为手指、手掌或下肢。就诊时间最短2 h，最长为24 h。就诊前均未处理过伤口。
1.2 临床表现 毒蛇咬伤往往起病急，发病快。5例患者均有不同程度的伤侧肢体肿胀、疼痛、瘀斑。均有轻度或中度贫血，尿常规中含有红细胞（+~++++），凝血酶原时间延长，血肌酐、血尿素氮升高。其中2例有明显恶心和呕吐，有1例出现肝功能异常。另1例病情严重出现少尿，血红蛋白降至70g/L，血小板降至30×109/L，凝血酶原时间为120 s（正常PT 11.0~14.5 s）。全身水肿伴大片瘀斑。白细胞22.0×109/L，血肌酐705 mmol/L，血尿素氮17.2 mmol/L，神志清楚，具有血浆置换适应证。
2 急救处理
2.1 局部处理 由于血液毒有强烈的溶组织作用［1］，因此伤口要彻底清创，行“+”或“++”形切开使残余毒液流出。伤口要每天换药，凡士林覆盖，信捷职称论文写作发表网，伤肢尽量处于低位，伤口上方5~10 cm处用利多卡因局封，配合使用冰块或33%硫酸镁湿敷。所有病人均采用以上方法能有效控制肢体肿胀。
2.2 抗蛇毒血清应用 抗蛇毒血清进入人体即可追踪体内的游离蛇毒并与之结合，中和游离毒素，因此可称为特效药［2］。及早应用是关键，一般在咬伤后20~30 min内使用效果最佳［3］。使用前应做过敏实验，皮试阳性者给予分次小计量注射，并注意观察有无过敏反应。
2.3 控制感染 常规使用TAT和抗生素。保持床单位清洁，平整。做好口腔和皮肤护理，会阴部护理。加强无菌技术操作，防治交叉感染。水肿严重者应使用气垫床防止褥疮，做好体温监测。
3 护理
3.1 出血护理 毒蛇出血毒素导致机体产生出血，从而引起有效循环血量下降［4］。因此要限制病人活动，给予吸氧。严密观察病人生命体征、意识、尿量、皮肤瘀斑、伤口出血情况。建立静脉留置，补充血容量。检测血常规、凝血酶原时间等防止DIC。各项操作应轻柔，穿刺点按压时间应长一些。嘱病人剪短指甲，以免抓破皮肤。血压袖带应及时取下，以免阻碍血液回流。如Hb<8 g/dl即可考虑输血，做好相应护理。
3.2 肾功能衰竭观察与护理 蛇毒具有肾小管上皮细胞毒性和血管毒性作用，所以急性肾功能衰竭是一种严重的必须及时处理的并发症：（1）卧床休息。（2）应注意观察有无恶心、呕吐、头晕、气促、尿少等症状，给予心电监护。监测血电解质和肾功能。（3）出现肾功能衰竭时饮食宜清淡，限水、限钠、限钾，早期限制蛋白质。（4）记录24 h尿量，为治疗提供可靠依据。观察皮肤弹性及水肿消退情况，观察每日体重，中心静脉压维持在6~10 cmH2O。（5）监测血气分析，出现代酸时可用碳酸氢钠。（6）病人少尿时速尿和甘露醇可交替使用。因速尿具有扩张血管、降低肾小血管阻力、增加肾血流量、减轻肾小管间质水肿的作用［5］。但加用利尿剂时尤其要注意血钾的测定。（7）防治感染。（8）根据肾功能情况掌握血浆置换指征及时进行床边血浆置换。本科5例病人均进行床边血浆置换使肾功能基本恢复，病人转危为安。
3.3 血浆置换术护理 血浆置换又称血浆清除术。是将患者血浆成分从血液中分离后完全废弃，而用替代液替代已被去除的含大量异常成分的血浆。本科1例危重病人经及时进行急诊床边血浆置换，使病情得以好转。具体措施：（1）专人护理，密切观察病情变化，每30~60min测BP、P、R 1次，详细做好记录。（2）静脉穿刺置管时注意无菌操作，穿刺点注意有无渗血，做好消毒工作。（3）血浆置换时，血浆蛋白减少易导致低血容量性休克，注意有无面色苍白，胸闷、出冷汗症状，观察心电监护的监测，保持静脉通路通畅，出现低血压时减慢置换速度，50%GS静推，注意保暖。（4）血浆蛋白易引起过敏反应。应注意观察有无皮疹、瘙痒症状，之前可给予DXM静推预防或静推葡萄酸钙对症治疗。尽量选用新鲜血浆。（5）注意出入量的平衡，定时抽血复查肝、肾功能和电解质及血常规，防止并发症发生。（6）保持通畅，防止血栓形成。根据PT调整肝素剂量，避免出血的发生。（7）置管期间卧床休息，减少干扰，加强营养。（8）治疗前要采集血标本作为前后对照数据。（9）拔管后要充分压迫止血，有出血倾向要注射鱼精蛋白。（10）要注意置换液的顺序，开始应以电解质为主，后以蛋白质为主。
3.4 加强心理护理 毒蛇咬伤多为急性伤，由于无心理准备，患者多表现为恐惧，担心预后。应耐心做好解释工作使患者情绪稳定配合治疗，也有利于减慢毒素吸收。尤其对于行血浆置换术的患者更应详细说明治疗过程以取得合作。
4 结论
毒蛇咬伤是较凶险的疾病，但只要就诊迅速，急救处理得当还是能较好控制毒素的蔓延。因此做好宣传教育很重要，尤其是农村高发地区。要让患者及时就医，尽早处理伤口，使用抗毒血清。如已经发生肾功能衰竭，则需要严密监护，在情况允许下积极进行床边血浆置换，参考以上护理要点，可提高存活率。
［参考文献］
1 宁善修.现代内科治疗学.北京：北京科学技术文献出版社，2000，10.
2 舒普荣.蛇伤的治疗.南昌：江西科学技术出版社，1991，62.
3 陈灏珠.内科学，第4版.北京：人民卫生出版社，1999，858.
4 施小飞.毒蛇咬伤的护理体会.蛇志，1999，11（2）：35.
5 张灵然.毒蛇咬伤66例的护理体会.解放军护理杂志，2000，17（3）：50-51.
