作者：胡升芳， 陈红风， 戎倩雯

【关键词】  乳腺; 增生; 乳腺癌; 乳腺X线摄影术; 中医; 证候

　20世纪80年代至今，许多国家都将钼靶摄片作为诊断乳腺癌的首选方法。美、英、加拿大和瑞典等国家8个临床试验中心得出结论，40～74岁妇女进行乳腺X线摄影普查可降低乳腺癌死亡率20%～43%［1］。但是由于乳腺影像特征的多变性，诊断乳腺癌的准确性受X线机、摄片质量和医生经验等因素的影响，各家报道不同。因此有必要规范乳腺X线报告来帮助影像科医生与临床医生沟通并帮助临床医生对病变处理做出合理选择。本研究采用美国放射学会乳腺影像报告和数据系统（Breast Ima-ging Reporting and Data System， BI-RADS）［2］来评价乳腺增生患者患乳腺癌的危险性，并分析了不同中医证型患者患癌危险性的差异。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究资料 收集2004年6月～2006年4月本院门诊初诊病人，并符合以下四项:（1）女性，年龄30～59岁;（2）符合乳腺增生病诊断标准;（3）无其他内分泌、血液和免疫系统等严重原发性疾病; （4）初 诊时作临床乳腺检查后发现有肿块或腺体增 厚明显，需要进一步检查的病人。

　　1.2 方法

　　1.2.1 X线检查 每例常规取侧斜位及轴位，常规摄影显示有可疑病变但又缺乏特征时，加局部放大摄影或加摄其他体位钼靶片。

　　1.2.2 规范乳腺X线报告 参照美国放射学会BI-RADS的分型标准［3］对钼靶X线读片，从肿块、钙化及结构等征象进行分析。根据X线征象改变得出的最后评价包括:阴性（Ⅰ级）、良性病变（Ⅱ级）、可能良性病变需短期随访（Ⅲ级）、可疑恶性病变（Ⅳ级）、高度提示恶性病变（Ⅴ级）、需要其他影像方法进一步判断但不包括组织学检查（0级）等6个级别。 BI-RADS规定0、Ⅳ和Ⅴ级为阳性评价，Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级为阴性评价。我们按有无临床处理意义将 6个 评价分类级别在报告摄片结果中分为正常（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）、进一步检查（0级）、可疑恶性（Ⅳ级）和影像学诊断为恶性（Ⅴ级）四大类。所有摄片均由本院放射科医生阅读，做出报告后，我科医师和放射科医师共同再次核片以降低乳腺X线诊断的假阳性率。

　　1.2.3 中医辨证分型 依据国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》［4］、《中医证候辨治轨范》［5］和2002年第八次全国中医与中西医结合乳房病学术会议通过的《乳腺增生病的诊断、辨证、疗效评价标准》［6］等参考标准进行辨证，分为肝郁气滞型、痰瘀凝结型和冲任失调型。不能归入上述三种证型者，参照《中医证候辨治轨范》［5］辨证，统归为其他型。

　　1.2.4 统计学方法 数据以 x ±s 表示，采用SPSS 11.5统计软件进行单因素方差分析（ q 检验）。

　　2 结果

　　2.1 一般资料 共收集符合纳入标准的病例 207例 ，中医辨证分型肝郁气滞型108例，平均年龄（44.20 ±6.93）岁;痰瘀凝结型41例，平均年龄（46.34 ±6.84）岁;冲任失调型47例，平均年龄 （48.95 ±6.74）岁;其他型11例，平均年龄（47.50±7.58）岁。

　　2.2 不同年龄阶段患者乳腺摄片结果比较 40～49岁组的乳腺增生病患者患癌危险性最高，其次是50～59岁组。40～49岁组验后概率与其他两组比较，差别有统计学意义（ P <0.05）。说明临床上对乳腺癌的筛查要特别重视40～49岁年龄段的乳腺增生病患者。见表1。

　　2.3 不同证型患者的患癌危险性的比较 肝郁气滞型患者患癌危险性最大，痰瘀凝结型最低。各证型验后概率分别为肝郁气滞型（1.38±0.10）、痰瘀凝结型（0.35±0.03）、冲任失调型（0.37±0.02）和其他型（0.56±0.02）。肝郁气滞型与其他3型比较，差别有统计学意义（ P <0.05）。

　　表1 不同年龄阶段患者乳腺摄片结果比较（略）

　　*P <0.05，与其他两组比较。

　　3 讨论

　　研究表明，在常规影像学检查中，乳腺X线摄影对乳腺癌的检出率最高［7］。对诊断乳腺癌的准确性报道，目前存在较大差异［8］，主要原因可能与乳腺影像特征的多变性和医生经验的不同有关。本课题主要应用X线平片进行检查，根据X线直接征象和间接征象，以BI-RADS分类评估标准为基础［9］，参考国内妇女乳腺实质组成类型的影像特征，对乳腺病变的肿块、钙化和结构扭曲等主要征象的描述具体化，获取规范的乳腺X线报告。规范的乳腺X线报告不但有助于交流和合作，而且可对诊断性试验的结果做出评价［10］。我们借用Kerlikowske等［10］对1985～1991年，41 747例乳腺普查摄片汇总分析研究后所得的结果，预测各年龄阶段就诊患者患乳腺癌的危险性。为了减少医生和评估方法不同对评估患者病情造成的差异，提高评估结果的正确性，我们参照摄片结果的评价标准，拟定了“乳腺钼靶摄片结果评估表”。在获得本院放射科乳腺钼靶摄片的报告结果后，我们与本院放射科医生一起重新根据“乳腺钼靶摄片结果评估表”进行评估。根据评估结果，应用似然比计算患者的验后概率。我们研究发现以40～49岁组的患癌危险性 最高，信捷职称论文写作发表网，与我国目前乳腺癌发病的流行病学研究结果相近。提示临床上这一年龄阶段的乳腺增生病患者要及时诊治，这有利于实现乳腺癌的一级预防，降低患癌危险性。目前关于乳腺增生病中医证型与X线征象的研究已有开展，但应用乳腺钼靶摄片检查方法评价不同证型的乳腺增生病患者患癌危险性的研究却鲜见。乳腺增生病病机复杂，病情多变，对具有癌变危险性的乳腺增生病患者的证型特点目前研究尚少，所以我们对207例乳腺增生病患者进行了中医的辨证分型，病例数以肝郁气滞型最多，痰瘀凝结型最少。不同中医证型患者摄片的验后概率也以肝郁气滞型最高，痰瘀凝结型最低。此验后概率的差异提示我们临床上要重视对肝郁气滞型乳腺增生病患者的治疗，对乳腺癌的防治首当畅其情志，除郁之源。另一方面也可能各证型病例数少以及临床乳腺检查已有肿块或腺体增厚，患者情绪较紧张，故临床表现以肝郁气滞型病例数最多，需进一步扩大样本量进行研究。

【参考文献】
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　　2 Lazarus E， Mainiero MB， Schepps B， et al. BI-RADS lexicon for US and mammography: interobserver varia-bility and positive predictive value. Radiology. 2006; 239（2）: 385-391.

　　3 BI-RADS Committee， American College of Radiology. Breast Imaging Reporting and Data System （BI-RADS）. 3rd ed. Reston Va: American College of Radiology. 1998: 1-90.

　　4 State Administration of Traditional Chinese Medicine. Diagnostic and therapeutic effect evaluation criteria of diseases and syndromes in traditonal Chinese medicine. Nanjing: Nanjing University Press. 1994: 45-46. Chi-nese.国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准. 南京: 南京大学出版社. 1994: 45-46.

　　5 Leng FN. Traditional Chinese medicine syndrome differ-entiation standard. Beijing: People's Medical Pulishing House. 1989: 54-59， 98-101， 274-279. Chinese.冷方南. 中医证候辨治轨范. 北京: 人民卫生出版社. 1989: 54-59， 98-101， 274-279.

　　6 Lin Y， Tang HJ. Contemporary mastology in traditional Chinese medicine. Beijing: People's Medical Pulishing House. 2003: 101-109. Chinese.林毅， 唐汉钧. 现代中医乳房病学. 北京: 人民卫生出版社. 2003: 101-109.

　　7 He ZY. Atlas of contemporary mammography diagno-sis. Beijing: Science Press. 2000: 108， 140， 221. Chi-nese.何子元. 当代乳腺疾病X线诊断图谱. 北京: 科学出版社. 2001: 108， 140， 221.

　　8 Mushlin AI， Kouides RW， Shapiro DE. Estimating the accuracy of screening mammography: a meta-analysis. Am J Prev Med. 1998; 14（2）:143-153.

　　9 Baker JA， Kornguth PJ， Lo JY， et al. Breast cancer: prediction with artificial neural network based on BI-RADS standardized lexicon. Radiology. 1995; 196（3）: 817-822.

　　10 Kerlikowske K， Grady D， Barclay J， et al. Likelihood ratios for modern screening mammography. Risk of breast cancer based on age and mammographic interpre-tation. JAMA. 1996; 276（1）: 39-43.