1  临床资料

    1.1  一般资料  本组患者共32例，男18例，女14例，年龄60～82岁，平均73.4岁，有高血压病史22例，糖尿病史8例，卒中病史7例。

    1.2  临床表现  均以眼球活动障碍、复视、眼睑下垂等眼肌麻痹症状为主就诊，有部分患者伴有头痛、头晕、眼周疼痛、发热、视力减退、吞咽困难、声音嘶哑等。单眼受累28例，双眼受累4例；神经系统疾病30例，1例肌源性；动眼神经麻痹24例，外展神经麻痹3例，内侧纵束受累4例，滑车神经麻痹1例。   

    1.3  辅助检查  （1）头部CT、MRI是最主要的诊断手段，可以发现脑血管病、肿瘤、脑动脉硬化、动脉瘤等病变；（2）MRA、DSA可以发现动脉瘤和血管畸形等；（3）血液生化检查等可以发现糖尿病等疾病；（4）重症肌无力需要进行新斯的明试验及胸部X线或CT检查。

    1.4  病因分析结果  （1）脑干梗死9例，其中单侧动眼神经6例，为眼外肌不全麻痹，单侧外展神经2例，内侧纵束1例，表现为“一个半综合征”；（2）高血压动脉硬化7例，其中单侧动眼神经5例，为眼外肌受累，单侧滑车、外展神经各1例；（3）糖尿病性眼肌麻痹10例，其中单侧动眼神经眼外肌受累8例，双侧动眼神经1例，单侧外展神经1例；（4）非特异性神经炎1例，为单侧外展神经，颅内肿瘤2例，其中1例为垂体瘤，1例为脑转移瘤，颅内动脉瘤1例，为后交通动脉瘤累及单侧动眼神经合并眼内肌受累，重症肌无力2例，为双眼眼肌麻痹，不按神经定位支配分布。

    2  讨论

    眼肌麻痹的病因较复杂，而老年人眼肌麻痹也有其与年龄有关的特点。

    2.1  脑干（腔隙性）梗死  在本组研究的老年患者中，有9例诊为脑干腔隙性梗死，经头颅CT或MRI检查证实；其责任病灶与临床定位诊断相符。眼球运动神经核因与协调眼球同向运动的内侧纵束均位于脑干内，这些结构均由深穿支动脉供血，该部位是腔隙性脑梗死的好发部位之一。以上部位的梗死可导致核性或核间性眼肌麻痹。动眼神经核因位于中脑内较大，各亚核分布相对弥散，腔隙性梗死可以仅影响某个亚核而引起不完全动眼神经麻痹。

    2.2  糖尿病及高血糖  糖尿病可增加各种类型卒中的风险，是卒中的独立危险因素，其发病的病理生理机制是加速动脉粥样硬化、损伤血管、代谢异常，进而导致神经纤维病变［1］。糖尿病对血管的影响包括大血管和小血管，糖尿病可以造成各种脂质异常，主要是三酰甘油、低密度脂蛋白（LDL）和极低密度脂蛋白（VLDL）水平增高，同时伴有高密度脂蛋白（HDL）水平降低，这些因素共同作用促进动脉粥样硬化和血栓形成［2］。糖尿病对神经的损害主要包括以下两方面：（1）糖尿病患者增高的血糖不能进入正常磷酸化途径，组织中葡萄糖大量增加时醛糖还原酶被激活形成山梨醇果糖旁路使山梨醇和果糖生成增加，因其不易降解和透过细胞膜而在细胞内蓄积，导致细胞内高渗透压，引起神经细胞水肿；神经细胞肌醇减少和Na+－K+－ATP酶活性下降使神经内环境缺氧，以上最终导致神经节段性脱髓鞘，神经传导减低，严重者有轴索变性［3］；（2）糖尿病微血管病变主要引起毛细血管基底膜增厚，管腔狭窄，加之糖尿病血液黏稠度增高，导致微血栓形成微血管栓塞，引起亚急性或急性血管源性神经病变，也可导致神经缺血缺氧以致变性。本组研究的老年患者中既往确诊糖尿史5例，另外3例均为入院检测血糖增高，其中2例诊断糖尿病，另外1例糖耐量异常，临床表现以损害动眼神经最多，而瞳孔保持正常，原因分析为支配瞳孔的副交感神经纤维位于动眼神经背内侧浅层周边部，血供有来自软脑膜丰富的吻合支，不易受到缺血病变影响。眼肌麻痹是糖尿病常见并发症之一，但与糖尿病的严重程度无关，多见于老年人，应在临床工作中引起足够重视。

    2.3  高血压动脉硬化  在本组研究的老年患者中诊断高血压动脉硬化7例，均有脑动脉硬化的临床表现，而MRI检查未提示有脑干部位的梗死灶，在排除其他病因后考虑眼肌麻痹与高血压动脉硬化引起的供血障碍有关。眼球运动神经在脑内段主要在中脑、桥脑，其供应的血管侧支循环不丰富，长期高血压导致微小血管硬化、弹性下降，易发生微梗死，累及眼球运动神经的脑内段或核团，出现眼肌麻痹。

    2.4  动脉瘤  由于动眼神经在大脑后动脉与小脑上动脉之间穿过，与后交通动脉并行，故可经常受到动脉瘤的压迫而出现麻痹。其造成的动眼神经麻痹为完全性的，均合并瞳孔受累，因为动眼神经支配瞳孔的副交感纤维位于动眼神经的背内浅层，压迫动眼神经时副交感纤维首先受累，导致瞳孔散大。动脉瘤多见于中、青年患者［4］。

    2.5  重症肌无力  是一种神经肌肉传递障碍的自身免疫性疾病，其中的一个分型为眼肌型，病变影响眼外肌，其他各型可合并眼肌受累，表现为以眼外肌麻痹为首发症状，多双眼受累，不按神经支配分布。上睑下垂，眼球运动障碍的肌源性损害，临床表现波动性、晨轻暮重，新斯的明试验、疲劳试验可以诊断。本组患者有2例为眼肌型。

    2.6  炎症  各种特异性及非特异性感染累及眼球运动神经时均可出现眼肌麻痹。在本组研究的老年患者中诊断神经炎1例，累及外展神经，发病前有感冒病史，可能与病毒感染后免疫介导的神经脱髓鞘有关。

    2.7  颅内肿瘤  引起眼肌麻痹的常见原因是脑干肿瘤及邻近脑干部位的肿瘤。鼻咽癌直接蔓延，常引起眼肌麻痹及多颅神经损害。因外展神经在脑底部行程较长，当颅内肿瘤引起颅内压增高时较易受损出现双侧外展神经麻痹。本组中有1例脑转移瘤出现上述情况，另1例为垂体瘤，以眼肌麻痹、视力减退为首发症状，其后出现内分泌功能紊乱的表现。

    总之，从上述各种病因分析可以看出，尽管引起老年人眼肌麻痹的病因复杂，但在病理、生理改变上看，糖尿病、高血压、脑干（腔隙性）梗死等均有着相同的病理生理改变，即在微小血管硬化、血管损害的基础上，出现小血管闭塞、微血栓形成，信捷职称论文写作发表网，引起缺血性血管病的病理生理改变。本组研究也发现以上3种病因患者占绝大多数，为84.38%。另外，从本组研究也不难发现，各种病因在某一位患者可以是单独作用，而多数是多种病因并存。因此，对于老年人眼肌麻痹，无论是诊断还是治疗，应更加全面细致。

    ［参考文献］

    1  蒋伟强，葛静，曲东健，等.代谢病与卒中.国外医学·脑血管病分册，2005,13（11）:877-878.

    2  林呈飞,韦征,李波.36例糖尿病性眼肌麻痹临床分析.浙江临床医学，2004,6（6）:468-469.

    3  张蜀平,陆菊命.糖尿病神经病变发生机制研究的若干进展.国外医学·内分泌分册，1996,16（4）:184-185.

    4  史玉泉.实用神经病学,第2版.上海：上海科学技术出版社，1995,182-186.