【摘要】  目的  探讨自体骨髓移植的护理方法。方法  对1994年我院开展的第1例自体骨髓移植患者采取全方位的护理措施。结果  经过采用一系列强有力的护理措施，该例患者在骨髓移植全过程未出现严重感染及并发症，使骨髓移植过程顺利完成。结论  在进行自体骨髓移植过程中采取全方位有效的护理措施，可预防严重感染和并发症的发生，保证骨髓移植顺利进行。
   
    【关键词】  自体骨髓移植  护理
   
    自体骨髓移植是指将患者骨髓取出后，给予大剂量化、放疗，重新植入人体内，可以有效杀灭肿瘤细胞并重建造血系统。1994年本院顺利地开展了第1例自体骨髓移植，它的成功，标志着粤东地区为血液系统恶性肿瘤患者提供了先进有效的治疗方法。现将护理体会总结如下。
   
    1  临床资料
   
    患者，女，21岁，因进行性面色苍白、乏力2个月于1994年4月住院治疗，经骨穿检查诊为急性粒细胞性白血病。经HA方案，化疗2个疗程后达完全缓解出院，继续用环磷酰胺、6-硫嘌呤维持治疗，持续缓解6个月。要求做自体骨髓移植，于1994年11月13日入院。经肠道准备、备皮、药浴后于11月20日下午2点送手术室在硬膜外麻醉下行抽髓术，术程顺利，信捷职称论文写作发表网，术毕用无菌被单包裹后送入100级层流间行无菌特护，并按全国自体骨髓移植协作组推荐的MAC方案做预处理，56h后骨髓液经锁骨下静脉导管回输，回输前给地塞米松5mg静推；+9天外周血白细胞计数为零，持续5天后逐渐回升，至+17天时为1.5×109/L；7天骨髓象为重度抑制，见原始早幼细胞，2天时可见骨髓各阶段细胞生长，0天时骨髓增生活跃。证明移植成功。
   
    2  护理方法
   
    2.1  心理护理  由于骨髓移植全过程较复杂，而且有较大风险，应反复向患者解释骨髓移植全过程及主要的不适感和并发症，说明克服办法。骨髓移植过程是在空气层流间中进行，没有家属陪护及探访，时间约需1个月以上，会造成患者孤独感与恐惧感。根据这种情况，我院安装了电话及对讲门铃，让患者随时可以和亲属通话或隔着层流间玻璃对话，排除寂寞情绪；并且在患者未进层流间前，熟悉其居住环境，尽量把患者层流房布置有家庭氛围，并根据其文化水平、职业及爱好与其亲切交谈，使其感受到亲人般温暖，从而信任、积极配合医护人员进行要作。
   
    2.2  工作人员入室要求  工作人员在进入层流室前，应先剪指甲，换拖鞋，然后清洁洗澡，更换无菌洗手衣，用75%酒精消毒外耳道，1∶2000洗必泰消毒鼻腔，无环鸟苷或氯霉素眼药滴眼，戴帽子、口罩，1∶100金星消毒液泡手5min。入第二更衣室后再换拖鞋，着袜套，再泡手5min后穿隔离衣进入风淋，工作通道，入患者层流房前戴无菌手套。避免细菌随工作人员进入层流间并在其中繁殖，从而杜绝外源性感染的机会。
   
    2.3  导管护理  采用锁骨下静脉插管，进行大剂量化疗、输液及胃肠营养；导管插入后，每天更换插管处敷料1次，切口处皮肤及导管近心端处5cm每日用75%酒精消毒3次，插管处用无菌纱布覆盖，胶布固定，每天更换无菌纱布1次。该患者+6天有低热，切口处皮肤有轻度红肿，除静脉给复达欣静滴外，切口处每天用75%酒精、复达欣生理盐水稀释液交替消毒各3次；2天后体温降至正常；每日更换输液器并用10u/ml肝素稀释液冲洗导管1次；静脉导管与三通连接处要牢固，每天交接班时应检查导管有无滑脱，如发现问题，及时报告医生。
   
    2.4  皮肤护理  患者入层流间前1天剃去阴毛、腋毛、头发、修剪指(趾)甲，清洁洗澡后用1∶2000洗必泰药浴后入层流间，以后每天擦浴1次。该患者药浴后皮肤拭子培养有G+球菌生长、后加强擦浴次数，改为每天2次，特别是耳后、腋下等皮肤皱褶处应注意用力摩擦，以后每次皮肤拭子培养均为阴性。特别要注意擦浴时要认真，不可马虎；患者衣裤每天更换，高压消毒2次，毛巾、便盆、面盆、痰盂每天更换高压消毒1次，每次大小便后更换无菌薄膜袋；外耳道每天用75%酒精消毒3次；鼻腔用1∶2000洗必泰消毒3次；用无环鸟苷眼药水、氯霉素眼药水交替滴眼；每周做咽、牙龈、鼻腔、外耳道、皮肤、肛门、会阴拭子培养1次。
   
    2.5  饮食护理  给予患者高蛋白、富维生素、清淡易消化饮食，煮熟后于微波炉消毒5～10min；水果要新鲜，放于1∶2000洗必泰液浸泡30min，用无菌刀去皮后方可食用；易烂、不易清洁消毒及不能去皮、质太硬者不得食用；餐具清洁后浸泡于1∶2000洗必泰液中30min；片剂、粉剂、丸剂药物，须用紫外线双面照射各3min后方能服用。


    
    2.6  严格无菌技术操作  (1)采用密闭式输液，液体、针剂及液体网套每日浸泡于1∶200过氧乙酸混合液中30min后才能使用。(2)肌肉、静脉穿刺前局部用2%碘酒、1∶200洗必泰酒精环形消毒3遍，穿刺完毕用洗必泰酒精棉棒按压穿刺部位数分钟。
   
    2.7  环境保护  在患者进入层流间前，应将层流间玻璃、地面及设施清洁干净，然后用3∶1福尔马林∶高锰酸钾密封熏蒸4h，经细菌培养监测达到无菌生长方可收住患者。在患者进行骨髓移植后，为保持病房层流间洁净度，层流间内玻璃及设施每日用75%酒精擦2次；用1∶100次氯酸钠每日拖地板2次；紫外线照射3次，每次60min。每周做空气培养1次；层流室内应减免进出次数，同时进入病房层流间人数不得超过3人。凡有上呼吸道感染或传染病者不得进入层流间。
   
    2.8  并发症的预防及护理  (1)口腔黏膜溃疡是骨髓移植中最常见的并发症之一。因此，我们采用了积极预防措施，每日晨起及餐后用3%碳酸钠、1.5%双氧水、0.02%呋喃西林及用庆大霉素、维生素B2、维生素B12、普通胰岛素配制的药液交替漱口，每天口腔护理3次。由于措施妥当，该患者无严重口腔溃疡发生。(2)肛周脓肿：该患者原患痔疮，因此在常规护理基础上，加强肛门护理；每天给1∶2000洗必泰坐浴2次，每次15～20min；晨起用0.02%高锰酸钾液冲洗会阴，便后坐浴。始终无肛周红肿及疼痛症状。(3)出血性膀胱炎是环磷酰胺常见的副作用，特别是在大剂量应用时尤易发生。本例患者用大剂量CTX作预处理方案时，我们采用了大量输液利尿、碱化尿液等预防措施，鼓励患者多饮水，记录12h、24h尿量，每次小便后测尿pH值，使其保持在7.0以上，并定期做尿常规检查。
   
    3  讨论
   
    在骨髓移植中，护理工作既琐碎，又十分重要。因此，在进行骨髓移植前应制订一系列强有力的护理措施，在各班护士严格执行下，全过程无出现严重感染及并发症。(1)口腔黏膜溃疡在骨髓移植中发生率接近100%，以前，国内大多数认为是大剂量化疗、放疗所引起的。最近，国外有关资料证明，这不仅与化疗药物有关，而且Ⅰ型疱疹病毒感染也是一个重要因素。针对这种情况，除了加强口腔护理，嘱其认真漱口并含漱5～7min，还给予抗病毒药物如无环鸟苷片含服，每天5次，每次1片，并将其研末加于口腔溃疡散中，收到满意疗效。患者先后出现2～3处口腔黏膜溃疡病灶，在米粒大到绿豆大时被控制，愈合。所以在口腔溃疡出现时，应尽快给予做溃疡处拭子培养、给予严格口腔护理，动作要轻柔，在抗菌基础上加用抗病毒药物。(2)出血性膀胱炎约占骨髓移植患者40%，由于采用措施得当，因此无此并发症发生。在大剂量化疗期间，除大量输液、利尿、碱化尿液外，应鼓励患者积极饮水，可以避免出血性膀胱炎的发生。(3)必须严格执行洁净室消毒隔离无菌操作制度，应保持层流间呈无菌或少菌状态，尤其是患者洁净室应保持在无菌状态，当患者白细胞降至零时才能避免外源性感染的机会。另一方面，内源性感染也不可忽视，如患者口鼻、会阴、皮肤分泌物部分含有细菌和病原微生物，所以，消毒措施应针对内外环境进行处理。笔者体会到自体骨髓移植的护理关键是有效的预防感染，在有效的消毒隔离抗感染及对症治疗下可避免并发症的发生，保证骨髓移植过程顺利完成。