「关键词」 胰腺肿瘤；手术；并发症
胰十二指肠切除术（PD）是属于切除范围广泛，手术创伤大，操作复杂的手术，手术并发症和死亡率较高。我科近10年共施行胰十二指肠切除术62例，采取有关预防手术并发症的一些措施后，取得了良好的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共62例，其中男43例，女19例，年龄34～72岁。
1.2 手术方式
本组施行经典的胰十二指肠切除术55例，保留幽门的胰十二指肠切除术4例，胰胃吻合术3例，胰管内放支架管58例，其中引至体外21例。
1.3 病理诊断
本组十二指肠乳头癌（瘤）5例。胆管下段及壶腹周围癌26例，十二指肠癌2例，胰头癌29例。
1.4 结果
本组手术后出现并发症12例，其中胰瘘7例，胆瘘2例，胃排空延迟1例，肺部感染4例（其中2例同时合并胰瘘，1例合并胆瘘），切口感染2例（其中1例合并胰瘘）。住院期间死亡2例，1例为胰瘘合并腹腔感染，致多器官功能衰竭死亡。另有1例胰腺钩突部癌，术中损伤肠系膜上动脉，术后病情恶化转院后死亡。其余患者均治愈，平均住院天数23（16～48）天。
2 讨论
2.1 术中大血管损伤的预防
显露肠系膜上静脉和门静脉是能否施行胰十二指肠手术的关键步骤之一，特别是术中显露肠系膜上静脉尤为重要。PD术中大出血偶有发生，最常见的是显露和寻找肠系膜上静脉时出血。因为胰腺下缘的肠系膜上静脉除结肠中静脉外，细小分支甚多，解剖分离易致出血，尤其是小静脉往往由于胰头炎症的影响，质地很脆，稍不注意在检查时就会破裂或横断出血。笔者在手术过程中体会到，如从横结肠系膜根部或胰腺下缘显露肠系膜上静脉困难时，切断胆总管，沿门静脉前方，信捷职称论文写作发表网，自胰腺上缘后方，小心探查分离，当肿瘤未侵犯门静脉及肠系膜上静脉时，即可较易到达胰腺下缘，这时在手指前切开胰腺下缘之浆膜，并向两侧扩大，即可清楚显露肠系膜上静脉。笔者认为此法的优点是：门静脉较粗，且位置恒定，较易显露及寻找。简单的胆囊空肠吻合术后胆管炎发生率高，病人生活质量不能令人满意，也有遇到胆囊管梗阻又造成黄疸的。所以，即使门静脉及肠系膜上静脉受侵，无法行胰十二指肠切除术，也需切断胆管，行胆管空肠Roux-Y式吻合。并未增加患者创伤。而经上述方法显露肠系膜上静脉，可大大缩短探查时间，也尽量减少了肠系膜上静脉的损伤。PD术中一旦遇有血管出血时，切勿在不了解解剖情况及出血部位时紧张而盲目地用多把止血钳钳夹止血，尤其是静脉壁比较薄，这样很容易将血管破口撕大，甚至将血管壁完全夹坏而难以修补。笔者曾遇到1 例胰十二指肠手术病人肿瘤未切除损伤肠系膜上静脉，着急用血管钳钳夹出血部位而致血管壁撕裂破口增大，虽行修补，但使该血管明显变窄，影响血液回流。为避免肠系膜上动脉的损伤，在切除胰腺尤其是钩突时，术者应将左手四指放在肠系膜上动脉的上方，经常感觉动脉的搏动，以得知动脉的位置和行径。这是避免损伤肠系膜上动脉的可靠办法。笔者曾遇到1例钩突癌患者，术中不慎损伤肠系膜上动脉，术后病情恶化死亡。术中如遇肿瘤侵及门静脉的右侧壁，特别是部分侵及血管壁，笔者习惯用心耳钳阻断部分门静脉血运，将被侵及的血管壁切除并修补，修补后门静脉会变细一些，但术后并无不良反应。
2.2 胰瘘的预防
胰瘘是PD后最常见的严重而棘手的并发症，其发生率为15%～20%［1］，近年来有报道胰腺空肠吻合口瘘的发生率统计在13% 左右，而一旦发生这种情况，可造成17%左右的病人死亡［2］。大部分的胰瘘病人最终死于大出血和严重感染。根治性胰十二指肠切除术后，胰瘘发生的原因很多，为避免和减少胰瘘的发生，笔者认为应注意以下几点：（1）注意解剖主胰管，主胰管引流不畅时，胰断面胰液渗出，引流通畅后，渗出随之消失。主胰管支撑引流可降低胰内压力防止胰液渗出，有利于吻合口愈合。一般情况下在胰腺后上方多数可以找到主胰管，应细心解剖主胰管并使其露出残胰断面约2mm，使支撑管顺利插入胰管并稳妥固定以防脱落。（2）本组大部分病例主胰管明显扩张，开始笔者采用胰管内放置与其直径相近硅胶管，将带有侧孔的一端插入胰管中5cm左右并固定，另一端尚在肠腔内，术后起到支撑引流的作用，但在胃肠功能未完全恢复时尚难避免胆汁及胰液淤积于吻合口处，导致胰酶被激活，胰肠吻合口张力增大，胰瘘发生。因此我们在后来的手术过程中采用了较长的细硅胶管，将带有侧孔的一端插入胰管中并稳妥固定，另一端自肠吻合口15cm的肠管中穿孔双荷包固定并经腹壁穿孔引出，这样既完全避免了胰液的滞留，又减少了吻合口的张力，有力地避免了胰瘘的发生。本组应用该法的21例无一例发生胰瘘。（3）胰腺本身的条件是导致胰瘘的一个重要原因［3］。Hamanaka等［4］报道无纤维化的胰瘘发生率是纤维化胰腺的2～3倍，纤维化的胰腺分泌功能减低且易于吻合，故吻合正常胰腺要倍加注意。本组6例胰瘘为正常胰腺。要注意胰腺游离不宜过长，以保证血运。胰腺空肠端套叠吻合时两层严密缝合，应注意为使残端套入空肠充分完全，残胰游离必须大于2cm残胰端套入空肠要松紧适度，在胰肠吻合时应避免卡压肠系膜血管，在胰肠吻合口处喷涂生物蛋白胶，术后应用善宁抑制胰液的分泌，控制胃酸药物、TPN应用，对防止胰瘘的发生起到了一定的作用。（4）目前没有一种胰肠重建方法是完美的，因此也不可能有一种方法适用于所有病人。胃后壁与胰腺残端靠近，胰胃吻合具有无张力，操作方便且有不易激活胰酶特点，可减少胰瘘的发生。被认为是能减低术后胰瘘的胰肠重建方法。本组3例胰胃吻合无一例发生胰瘘。（5）胃空肠管经胃肠吻合口纳入空肠襻输出段约20cm，术后经TEN营养支持，可有助于减少胰瘘的发生，并可经此管早期注入有营养的流质食物。一旦发生胰瘘也可经此管行TEN营养支持，有助于胰瘘的早期愈合。
2.3 胆道并发症的预防
胆瘘是根治性胰十二指肠切除术后围手术期的一个主要致死原因，发生率在10%左右。其原因为吻合口缝合不严密，切断的胆总管近段后壁游离过多，可出现胆总管后壁的局部缺血和坏死以致术后发生胆瘘。本组有2例PD术后出现胆瘘。为预防胆瘘的发生，应注意保证胆总管及空肠血运，而且胆总管长度应有1cm左右以利于吻合，笔者主张用小针细线吻合，小肠壁要确实全层内翻吻合，在直视下吻合后壁之后通过吻合口胆管内应放置一直径与吻合口相近的支撑管或T管，以利胆汁流通，可避免胆瘘的发生。扩张的胆管行胆肠吻合无困难，T管其横臂一端通过吻合口进入肠腔，长臂经胆管引出，T管引流对胆道和空肠近端能起到减压作用，所以T管引流不仅可预防胆瘘，且对胰瘘预防有重要意义。对一些胆总管壁菲薄的病例可行胆囊空肠吻合，既易操作，又不易发生瘘，因此在未探清胆总管的情况下，暂不切除胆囊。
2.4 加强围手术期的处理
充分的术前准备和正确的术后处理可以预防和减少并发症，提高治愈率。在术前要提高病人对手术耐受性，改善营养状态，积极地纠正病人的水电解质、酸碱平衡紊乱及主要脏器功能外，尤其要注意术前肌注VitK改善凝血功能和纠正患者的低蛋白血症。血清蛋白低于30g/L，手术死亡率会显著提高。术中仔细、轻柔、熟练的手术操作可适当缩短手术时间。术后1周内要输入血浆和白蛋白，注意补充能量，补充钾，纠正低蛋白血症对防止胰胆瘘及感染是十分必要的。
「参考文献」
1 Marin FM， Rossi Munson GL.Management of pansreatifistulas. Arch Surg，1989，124：571-573。
2 Trede M，Saeger HD，Schwall G，et al.Resection of pancreatic cancer-surgical achievements.Langenbecks Arch Surg，1998，383：121-128。
3 Sato N，Yamaguchi K，Chijiiwa K，et al. Risk analysis of pancreatic fistula after pancreatic head aesection. Arch Surg，1998，133：1094-1098。
4 Hamanaka Y，Nishihara K，Hanasaki T，et al. Pncreatic guiceoutput after pancreaticogegunostomy in relation to pancreatic consistency，duct size，and ieakage. Surgery，1996，119：281-287。
