3.2 跟骨骨折手术治疗的意义 由于跟骨主要为松质骨，且跟骨骨折多系高处坠落所致，骨折大多波及跟距关节面，造成跟距关节面塌陷、骨质缺损、跟骨变宽。通过切开复位，可使直视下复位满意，骨折关节面复位后残留空腔需植入松骨质填充空缺，可起到支撑关节面，防止再次塌陷，促进骨折愈合等作用，同时可更好地纠正跟骨变宽及内翻畸形，恢复跟骨的正常形态及跟骨关节面平整，避免跟距关节创伤性关节炎、外踝管狭窄及腓骨长肌腱鞘炎引起的疼痛。克氏针及钢板等内固定物适当置入有其重要作用，可抬起、支撑关节面，抵抗一定压缩力，同时固定骨折块防止分离，有利于早期功能锻炼。保守治疗可能遗留有不同程度的跟骨高度下降、宽度增加等跟骨外形上的改变。

    3.3 可塑形钛板内固定治疗跟骨骨折的特点 目前固定材料较多，有重建钢板、AO钢板、H钢板、门形钢板、克氏针、空心针、微型钢板，各有优缺点，但这些材料均未能全面、理想适应跟骨特殊的解剖结构和骨折的各种类型，特别是不能对后关节面骨块进行可靠的固定、夹持和支撑。而可塑形跟骨钛钢板的优点则有：（1）结构合理，它由前、中、后三部分构成，后部分上、中、下三臂夹角呈30°，呈扁形分开。前部、中部与后部上臂连成夹角为130°，与Gissane角相吻合，可理想地通过螺钉与内侧壁，载距突连接夹持、支撑、固定丘部后关节面及跟骨前部；后部中臂伸向结节部上方，下臂伸向结节部下方，能很理想地固定体部和结节部，能很好地维持Bohler角；（2）钛板能任意剪切，三维成形，整块钢板能覆盖跟骨外侧壁各个部位，合理地夹持、支撑跟骨各个部位及关节，能固定各种类型的累及关节面的跟骨骨折；可塑性好，贴合紧密，固定强度大，术后一般可免除外固定，有利于早期功能锻炼［4］；（3）此钛板薄，厚1.5mm，各翼、臂呈“葫芦形”，板面面积小，骨面与皮瓣的隔离作用小，较有利于皮瓣的重新附着和血供的恢复，减少皮瓣坏死率。本组坏死率为0；（4）钛合金材料组织相容性好，可降低感染。本组取得良好效果就是与使用可塑形跟骨钛钢板密切相关。

    3.4 跟骨开放复位内固定手术并发症的防治及手术注意点 术后并发症有软组织修复延迟、感染、骨折复位不佳、畸形愈合、螺钉松动和神经损伤等。（1）手术中尽量避免破坏皮肤血运，剥离的时候应紧贴跟骨外侧，全层软组织剥离，避免用拉钩牵张皮肤造成软组织修复困难，伤口愈合延迟。缝合时，适当缝合皮下，减缓皮肤张力；术后3周内石膏制动，可有效地降低软组织水肿，减少渗出，促进软组织修复。（2）感染。跟骨骨折切开复位内固定最可怕的并发症是感染。跟骨局部软组织血运差，皮下组织较薄，骨折一般为强大的暴力导致，伤后局部肿胀、淤血易导致骨折术后感染。一般术后感染率为4%左右［5］。不同治疗方法感染率明显差异。克氏针固定由于其针道的存在感染率较高。术前患肢PP粉水泡洗，严格无菌操作，手术中切口转角成弧形，引流放置在切口两端，引流时间适当延长，每次换药后行“打包式”的加压包扎（尤其是皮瓣侧）防止皮瓣下积液，术后石膏托制动（3周），术后红外线照射等，这些都可以大大降低感染的几率。（3）畸形愈合。跟骨畸形愈合率较高，严重影响患者的满意程度，因此Bohler’s角和Gissane’s角必须在手术中纠正，跟骨宽度一定要恢复。术中用一枚粗克氏针经跟骨结节顶点沿跟骨纵向插入如Essex-lopresti法撬拨，足跖屈复位［6］；术中包扎时先以手法从跟骨两侧向中心略为挤压，使碎骨片靠拢。术中植骨既可填塞缺损、支撑并稳定已复位的骨块，促进骨折愈合，又可为螺钉固定提供咬合点、支撑点，增加内部稳定性，防止螺钉松动、退出［7］。（4）距下关节炎。关节炎的发生多数在关节复位不良的时候；故笔者强调术中直视下力争解剖复位。当然受伤当时软骨有较大损伤时也可以发生。手术治疗者大多是轻微的关节炎，可以保守治疗；极少数严重影响行走功能、日常生活且保守治疗无效必要时可以行“三关节融合术”。近年来国内外采用“跟骨截骨、关节融合、外踝管扩大术”治疗关节炎，取得了较好的疗效，很大程度上解决了疼痛问题［3］。（5）跟骨痛及跟骨高压。与受伤当时足底软组织受压变薄及跟骨骨刺的形成有关，可以保守治疗，骨刺较大者可以手术予以切除。以上这些都是本组病例优良率高的保证。

    总之，熟悉跟骨解剖结构特点，加强围手术期处理，有效防止并发症，术中力争解剖复位，一期植骨，开放复位可塑形跟骨钛钢板内固定，是治疗严重粉碎性骨折的良好方法。

    【参考文献】

    1 Sanders R,Fortin P,Pipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractues.results using a prognostic computed tomography scan classifiation.Clin Orthop,1993,290:87-95.

    2 Roy Sanders.Current concepts review displaced intra-articular fractures of the calcaneus.J Bone Joint Surg(Am),2000,82(2):225-250.

    3 Hung PJ,Huang HT,Chen TB.Open reduction and internal fixation of displaced intra-articular fracture of the calcaneus.J Trauma,2002,52(5):946-950.

    4 路迪生，康两期，丁真奇，等.累及距下关节的跟骨骨折的手术治疗.骨与关节损伤杂志，2004，7（11）：1040-1043.

    5 Al-Mudhaffar M,Prasad CV,Morfidi A.Wound complications following operative fixation of calcaneal fractures.Injury 2000,31:461-464.

    6 叶正云，王海泉，吴小松，等.波及距下关节的跟骨骨折的手术治疗.中华创伤骨科杂志，2005，19（7）：460-461.

    7 吴富章，蔡靖宇，郭涛，等.一期植骨、解剖形钢板与外固定器治疗严重粉碎性polin骨折.骨与关节损伤杂志，2003，11（18）：748-750.