【关键词】  胰腺假囊肿

    ［关键词］  胰腺假囊肿; 胰腺脓肿; 内镜治疗; 中草药

　　Therapeutic method of integrated traditional Chinese and Western medicine in treating patients with pancreatic pseudocyst and abscess: a report of 4 cases

　　KEY WORDS  pancreatic pseudocyst; pancreatic abscess; endoscopic therapy; drug, Chinese herbal

　　胰腺假囊肿是急性胰腺炎的常见并发症，一般采用手术治疗。2002～2005年，我院采用内镜介入结合中药治疗胰腺假囊肿并脓肿形成患者4例，获得了令人满意的疗效，现报道如下。

　　1  病案分析

　　病案1。患者，男性，36岁。主诉：反复发作性上腹部疼痛半年，加重1个月。2002年11月13日，患者无明显诱因出现上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧，疼痛向腰背部放射，伴恶心、呕吐，在某医院诊断为急性重症胰腺炎。经禁食、补液、抑制胰酶分泌及对症治疗后，症状减轻。但出院后，症状仍反复发作。2003年4月10日，信捷职称论文写作发表网，患者腹痛再次加重，无发热、恶心、呕吐。在另一所医院按急性胰腺炎治疗后症状减轻，经磁共振胰胆管造影术检查，提示胰腺炎合并胰腺假囊肿形成伴腹腔积液。2003年5月13日入我院中医科治疗。查体：消瘦，全身皮肤、巩膜无黄染，心肺检查无异常发现，腹软，上腹部压痛，无肌紧张及反跳痛，未触及腹部肿块，肝脾肋下未触及。血淀粉酶412 U/L，脂肪酶411 U/L。血常规及肝肾功能均正常。CT检查提示胰头、体、尾部可见多发囊性、大小不等的液性密度灶，增强后边缘呈环形强化，与胃壁分界不清，胰周组织间隙模糊欠清晰，诊断为胰腺炎假囊肿形成伴腹水。2003年5月15日，在我院行内窥镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）。术中见胆管系统正常，有一巨大哑铃状囊肿与胰管相通，抽出囊内液体约40 ml，然后行胰管内支架放置术。术后给予禁食、补液、抗炎、抑制胰酶分泌及抑酸药物等治疗。术后第3天，患者腹痛消失，血淀粉酶、脂肪酶降至正常水平。术后第4天，患者再次出现腹痛、发热症状，体温达38.4℃，血白细胞数9.6×109/L，中性粒细胞84.4％，血淀粉酶、脂肪酶轻度升高。B超检查发现胰腺内有8.2 cm×6.7 cm及5.3 cm×3.8 cm两个液性暗区，并伴有腹水。再次行ERCP，术中见胰管内支架阻塞，于是取出内支架，充分引流出脓液约800 ml，改用鼻胰管引流。术后继续给予禁食、抗炎、抑制胰酶分泌、抑酸及营养支持治疗，同时给予清热利胆中药口服。中药处方：大黄10 g、厚朴10 g、枳实10 g、当归10 g、莪术10 g、鸡内金10 g、黄芩10 g、败酱草20 g、栀子10 g、白芍10 g、柴胡10 g、甘草10 g。治疗2天后，患者腹痛、发热症状消失，血淀粉酶、脂肪酶降至正常水平，鼻胰管引流通畅，引流出液体500 ml/d。B超、CT检查发现囊肿逐渐缩小。鼻胰管置入术后第29天行造影检查，见囊肿闭合，遂拔出鼻胰管。拔管后，患者即出现血淀粉酶、脂肪酶再次轻度升高，但无腹痛、发热，经禁食、补液、抑制胰酶活性药物治疗后又逐渐降至正常水平。2003年7月4日行CT检查，提示胰体部1.2 cm×1.0 cm囊肿，与胰管无交通。随访1年，患者无腹痛、发热，饮食正常，体重增加10 kg，B超复查未见囊肿复发。

　　病案2。患者，男性，42岁。主诉：反复发作性上腹部疼痛3年，加重2 d。患者自2000年8月起，反复出现发作性上腹部剧痛，常于饱食或饮酒后发作，于多家医院检查诊断为急性胰腺炎、胰腺假囊肿，遂予内科保守治疗，但症状仍时轻时重。2002年7月在我院行ERCP并胰管内支架放置术，同年9月因内支架脱落而更换支架。术后予以口服中药治疗，腹痛缓解。2003年6月，患者再次出现腹痛，血淀粉酶升高。于是在内镜下拔除患者胰管内支架，给予保守治疗。2003年8月8日，患者出现上腹疼痛，放射至后背部，伴恶心、呕吐，血、尿淀粉酶升高。2003年8月10日入我科治疗。查体：体温37.4℃，消瘦，全身皮肤、巩膜无黄染，心肺检查无异常发现，舟状腹，全腹肌紧张，剑突下及左上腹明显压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。血常规及生化检查：血白细胞数5.2×109/L，中性粒细胞86.1%，血淀粉酶210 U/L，血脂肪酶1 209 U/L，肝肾功能正常。B超检查提示慢性胰腺炎，胰腺假囊肿，胆囊结石，慢性胆囊炎。2003年8月13日行ERCP并胰管括约肌切开及胰管狭窄处球囊扩张术。术后予以禁食、补液、抗炎、抑制胰酶活性及抑酸等药物治疗，患者腹痛减轻，血淀粉酶降至177 U/L。术后第3天，患者出现反复寒战、高热，体温最高达40.4℃，伴右上腹压痛、肌紧张。血白细胞数6.7×109/L，中性粒细胞86.0%，血淀粉酶202 U/L，血脂肪酶1 686 U/L。腹部B超检查发现胰尾8.3 cm×7.2 cm假囊肿，壁增厚，囊内液体浑浊，血培养有大肠杆菌生长。2003年8月18日在B超引导下行胰腺假囊肿穿刺引流术，引流出脓性液体200 ml，培养有大肠杆菌生长。术后继续给予抗炎、抑制胰酶活性、抑酸及营养支持治疗，庆大霉素囊肿内冲洗，同时予以清热通腑中药口服。中药处方：大黄10 g、厚朴10 g、枳实10 g、黄芩10 g、败酱草20 g、莪术10 g、青皮10 g、赤芍20 g、甘草10 g。治疗1周后，患者腹痛、发热症状逐渐消失，囊肿内引流液减少，血淀粉酶降至正常水平。复查B超示胰腺假囊肿闭合。患者带管出院后继续口服中药治疗。中药处方：大黄10 g、厚朴10 g、枳实10 g、败酱草20 g、青皮10 g、黄芩10 g、鸡内金10 g、莪术10 g。此后患者病情一直较为稳定。

　　病案3。患者，男性，78岁。主诉：反复发作性腹胀14年，加重10 d。患者于1989年无明显诱因出现发作性上腹部胀痛，血、尿淀粉酶升高，诊断为急性胰腺炎。经禁食、补液、抑制胰酶分泌药物治疗后症状减轻。但此后常于饱食或进食高脂饮食后出现腹痛，经内科保守治疗后可好转。2003年10月17日，患者再次出现上腹疼痛，伴寒战、发热，体温38.5 ℃，在某医院经B超及CT检查诊断为慢性胰腺炎急性发作、胰腺假囊肿。2003年10月27日为行内镜介入治疗而收入我科。查体：体温36.0 ℃，全身皮肤、巩膜无黄染，心率78次/分，可闻及早搏2～3次/min，腹部查体未见明显异常。血常规及生化检查：血白细胞数5.0×109/L，中性粒细胞84.1%，总胆红素59.9 μmol/L，直接胆红素32.6 μmol/L，γ谷氨酰基转肽酶407 U/L，碱性磷酸酶225 U/L，丙氨酸氨基转移酶、淀粉酶、脂肪酶均正常。B超检查发现胰头部6.6 cm×5.7 cm的混合回声团，胰尾部5.8 cm×2.5 cm的液性暗区，诊断为胰头、胰尾部假囊肿形成。2003年10月28日行ERCP，发现胰头部有囊腔样改变，行常规乳头切开，暴露胰管开口，见大量脓性胰液及胆汁溢出，用网篮取出胆总管内脓栓，再用球囊清理胆总管并扩张胰管，然后置入胰管内支架，并行鼻胆管引流术。术后常规予以禁食、补液、抗炎、抑制胰酶活性及抑酸等药物治疗。复查血总胆红素、直接胆红素均降至正常水平，γ谷氨酰基转肽酶316 U/L，碱性磷酸酶180 U/L。复查CT，胰腺假囊肿较入院前未见明显缩小。随访11个月后，患者γ谷氨酰基转肽酶、碱性磷酸酶均降至正常水平。随访期间，继续行鼻胆管引流及胰管内支架引流，同时予以清热利胆中药口服治疗半年。中药处方：大黄10 g、厚朴10 g、枳实10 g、莪术10 g、红花10 g、黄芩10 g、赤芍20 g、败酱草20 g、甘草10 g。复查B超及CT示胰腺囊肿缩小且囊肿分隔。患者病情稳定。

　　病案4。患者，男性，62岁。主诉：反复上腹部疼痛2年半，加重伴恶心、呕吐2个月，寒战、高热3 d。2003年3月，患者无明显诱因出现