【摘要】  目的  1905年首次钡灌肠X线检查被用于临床诊断大肠病变以来，大肠镜的问世，为提高早期大肠癌的诊断和治疗，提供了最简便、最安全、最有效的方法。  方法  对422例扁平增生性病变和112例凹陷型病变，不凭主观臆断，都进行活检组织连续切片病理学的诊断。对内镜下高频电切摘除的2969例（3153枚）息肉进行全瘤病理连续切片。  结果  发现早期大肠癌171例（7.0%），腺瘤性早期癌165例，非腺瘤性早期癌6例。87例为小的扁平腺瘤，9例为凹陷性腺瘤。  结论  就目前而言，95%以上大肠的早期癌是从腺瘤演变而来，而且是由内镜检查或电切摘除后发现的。大肠腺瘤经肠镜下及时发现和治疗后，终止了其瘤变的发生，能有效的防止和降低大肠癌发生。因此，重要问题是临床医生尤其是内镜医生，必需重新认识大肠腺瘤的概念，充分了解并认识到这些早期大肠癌和腺瘤的不同形态的存在。提高肠镜下对小病灶大肠癌，小的扁平腺瘤和凹陷性腺瘤的识别能力，才能提高早期大肠癌检出率。
 
　　【关键词】  小的病变；形态；早期癌；全瘤切片
       
　　The research of the diagnosis improvement of early colorectal cancer
 
　   
　　【Abstract】  Objective  The examination of barium enema ever since 1905,colonoscope occurrence,it is very development to diagnose in small nonpolypoid lesion of large bowel.Especially to be defected in colorectal small flat and depressed adenoma and early cancer,it is most convenience,safe and utility.  Methods  422 cases with flat lesion and 112 cases with depressed lesion were performed biopsy,2969 cases (3153) with adenomas were resected under endoscope.It is certainly to obtain pathological biopsy when it is detected in small lesion.  Results  There were detected by colonoscopy in 171 cases with early cancer,among them,there were proved 165 cases with adenoma,6 cases with non adenoma early cancer,3 cases with Ⅱa type,3 cases with Ⅱc type.Among 2683 cases with adenomas, 87 cases with small flat adenoma, 9 cases with depressed adenoma were confirmed.  Conclusion  In point of fact,95% with early cancer are defected by colonoscopy.It is most important to detect and treat promptly various adenoma,which is important significance to prevent and depress the incidence of colorectal cancer.
 
　　【Key words】  small lesion;morphology;early cancer;serial sections
     
　　1905年首次钡灌肠X线检查被用于临床诊断大肠病变以来，大肠镜的问世是大肠疾病诊断的革命。为提高早期大肠癌的诊断和治疗，提供了最简便、最安全、最有效的方法。尤其是对癌前期病变——大肠扁平和凹陷性腺瘤形态的研究和小病灶早期大肠癌的诊断和治疗的研究提供了有利的条件。
 
　　1  材料与方法
     
　　1986年5月～2005年6月，共行结肠镜检查31017例，其中大肠癌和腺瘤术后定期无症状随访检查1637例（5.3%）。发现大肠癌2475例（7.9%），大肠腺瘤3256例（10.5%）。在检查过程中，对肠管清洁准备不    佳，进行重新准备。对422例扁平增生性病变和112例凹陷型病变，不凭主观臆断，都进行活检组织连续切片病理学的诊断。对内镜下高频电切摘除的2969例（3153枚）息肉进行全瘤病理连续切片。
   
　　2  结果
 
　　在检查中发现大肠癌2475例（7.9%），其中早期大肠  癌171例（6.9%），其中息肉型136例，有蒂型105例，无蒂型31例。非息肉型35例，其中Ⅱa型12例，Ⅱc型6型，Ⅱa+Ⅱc型17例。腺瘤性早期癌165例，非腺瘤性早期癌6例。6例中，3例扁平型，3例点状凹陷型。大肠腺瘤3256例（10.5%），其中87例（2.7%）为小的扁平腺瘤，信捷职称论文写作发表网，9例（0.3%）为黏膜内腺瘤。96例小的扁平和凹陷性腺瘤，95例为管状腺瘤，1例为绒毛状腺瘤。42例（43.8%）有低-中级别黏膜内的瘤变，36例（37.5%）有中-高级别黏膜内的瘤变。
 
　　3  讨论
 
　　笔者在结肠镜检查过程中，见有异常黏膜改变时，不凭主观臆断，都取活检进行连续切片病理学的检查。在发现422例直径<0.8cm扁平增生性病变，经活检病理形态学诊断证实，142例为黏膜慢性炎，130例为炎性息肉，65例为增生性息肉，其中87例内镜下外观形态边缘稍隆起高于黏膜，中央有些凹陷的黏膜病变为小的扁平腺瘤。3例为不含腺瘤组织的早期癌（即De Novo Cancer)，病理活检诊断为腺癌。在112例凹陷型病变，内镜下肉眼的形态有点状凹陷，黏膜有点微红，经活检病理连续切片证实9例为黏膜内腺瘤，3例0.3～0.6cm经活检病理诊断为腺癌。本组6例非腺瘤性的早期癌，病理活检都为腺癌，但3例外科切除术后的标本上不再发现有腺癌组织，这是极少见和相当早期一钳癌或一点癌［1］。


 
　　Mutour和Kuramoto认为小的扁平腺瘤和凹陷性腺瘤，在肠镜检查时因为太小极易遗漏［2,3］。故笔者认为进行肠镜检查前的清洁肠道准备一定要充分。插达末端回肠后退镜观察时，速度要慢而仔细，肠壁四周都应进行观察，对有粪水积聚肠段应吸净后观察，对肠壁粘附有粪便肠段用水泵冲洗吸净后再观察，对因套叠退镜太快的肠段，应再次插入进行重新观察。对结肠袋、黏膜皱折和结肠的弯曲处应该进行多次反复仔细观察。根据笔者的经验尤其在观察扁平或凹陷性改变的黏膜情况时，应先注气扩张肠腔后，然后抽气使在肠壁慢慢收缩时，扁平和凹陷性的黏膜病变的形态改变显示的最清楚［4］。
 
　　Morson和Mutou认为大肠癌都要经过腺瘤期然后再癌变［2,6］，根据结肠镜下的形态改变判断腺瘤是否有早期癌变，对决定行结肠镜下的高频电灼摘除，还是外科手术具有一定价值。腺瘤早期癌变的主要表现为：组织易破碎，表面糜烂或溃疡，组织较僵硬，基底宽瘤体狭，有时上述的表现可混杂同存［5］。如将小的扁平腺瘤除外，则一般的腺瘤通常越大癌变的几率就越高［3］。腺瘤癌变可发生在腺瘤各个部位，根据本组171例早期大肠癌，其中腺瘤癌变为165例，其中127例经内镜下高频电切摘除术后，经病理连续切片证实的分析在腺瘤表面的106例，发生在瘤体部中间8例，发生在蒂部或基底处13例，故单凭活检的结果来诊断腺瘤是否有癌变是不确切的。腺瘤癌变如发生在顶部或表面，活检易于取到。若发生在深部或中央及基底部就不易取到。本组171例早期大肠癌中，6例非腺瘤型早期大肠癌，肉眼根本无法识别，完全是由病理活检证实的。165例腺瘤癌变中，肉眼诊断早期癌变的133例，符合率为78%，病理活检的符合146例（86.9%），5例管状腺瘤伴低-中级别上皮内黏膜内瘤变，9例混合性腺瘤伴中-高级别上皮内黏膜内瘤变，其中6例绒毛状腺瘤伴高级别上皮内黏膜内瘤变经3次病理活检切片报告都为高级别上皮内黏膜内瘤变。19例在行高频电切摘除术后，经病理连续切片证实腺瘤的体部和基底处有局限的癌变。判断腺瘤有否癌变，除综合诊断外，对电切摘除术后的腺瘤，不论活检证实有否癌变，都应作全瘤的多处病理连续切片。WHO为了避免临床医生对原位癌错误的进行过度治疗，把原位癌和重度不典型增生的病理诊断分类，统称为高级别黏膜内瘤变［7］。内镜下或外科对腺瘤完整的切除后，病理诊断为高级别黏膜内瘤变，就不需要再补充外科的切除术。内镜肉眼诊断为大肠癌，活检病理形态学诊断为高级别黏膜内瘤变，临床医生决不能作为重度不典型增生或原位癌处理，因为活检咬取的是肿瘤边缘的组织，不能代表整个肿瘤状况，应该重取活检。因此，一张完整的病理报告是很重要的，应该包括腺瘤的大小，癌变的部位，癌组织浸润的深度，癌的分化程度，血管和淋巴管有否浸润或癌栓形成。然后结合临床和病变的部位，决定是否补充外科根治性手术［1］。
 
　　4  结论
 
　　就目前而言，95%以上大肠的早期癌是从腺瘤演变而来，而且是由内镜检查或电切摘除后发现的。癌前期病变-大肠腺瘤经肠镜下及时发现和治疗后，终止了其癌变的发生，能有效的防止和降低大肠癌发生。因此，重要问题是临床医生尤其是内镜医生，必需重新认识大肠腺瘤的概念，充分了解并认识到这些早期大肠癌和腺瘤的不同形态的存在。在大肠镜检查过程中，观察一定要慢而仔细，发现有异常黏膜改变时，应多取活检进行病理学的检查，对摘除的腺瘤必须作全瘤的连续切片，才能提高肠镜下对小病灶大肠癌，小的扁平腺瘤和凹陷性腺瘤的诊断，提高早期大肠癌检出率。
   
　　【参考文献】
 
　　1  沈俊.早期大肠癌内镜下的诊断和治疗.中华消化内镜杂志，1998，15（5）：295-230.
 
　　2  Mutou T,Kamiya J,Sawad T,et al. Small “flat adenoma” of the large bowel with special reference to its clinicopathologic Features.Dis colon Rectum,1985,28:847.
 
　　3  Kuramoto S,Ihara O,Sakai S,et al.Deressed adenoma in he large interestine:Endoscopic featrues.Dis Colon Rectum,1990,33:108.
 
　　4  沈俊.大肠小的扁平腺瘤内镜和病理学的研究.中华消化内镜杂志，1997，14（1）：8-11.
 
　　5  沈俊.大肠腺瘤研究的进展.中华医学研究杂志，2005，5（11）：1118-1121.
 
　　6  Morson BG.Genesis of colorectal cancer.Clin Gastroenterol,1976,5:505.
 
　　7  Hamilton SR,Altonen LA.World Health Organization classification of tumours.Pathlogy and genetics of tumours of digestive system.IARC Press Lyon.