【关键词】 动脉瘤; CTA; MRA; 显微外科; 内窥镜
Microsurgical treatment of intracranial aneurysms
【Abstract】 Objective To investigate the clinical characteristic and microsurgical treatment of intracranial aneurysms. Methods Clinical data of the 49 patients with intracranial aneurysms treated by microsurgical treatment was retrospectively analyzed. Results When they discharged from hospital 44 cases were in fine clinical symptoms, and 2 cases were half hemiparesis paresis, 1 case was in right wits while could not charge himself well, 3 cases who complicated hydrocephalus convalesced fine through cerebrospinal fluid bypass operation. Conclusion To clip the intracranial aneurysms directly was a reliable method by microsurgical treatment. The characteristics of aneurysms conformed to the images of CTA、MRA before operation. Neurological endoscope had peculiar advantage to observe intracranial aneurysms and could ensure to clip it satisfied.
【Key words】 aneurysm; CTA; MRA; microsurgery;endoscope
颅内动脉瘤是一种常见的脑血管疾病。在蛛网膜下腔出血的病人中，约有68%为动脉瘤破裂所致［1］，动脉瘤居脑血管意外病人中的第三位，颅内动脉瘤破裂的死亡率很高，保守治疗颅内动脉瘤，结果3年内2/3的病人死亡，其中88%死于动脉瘤再度破裂［2］。我科自2001～2005年应用显微外科技术治疗49例颅内动脉瘤，取得良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 49例中男22例，女27例，年龄23～62岁，平均41.9岁。
1.2 临床表现 38例以蛛网膜下腔出血（SAH）为首发症状，视力减退1例，眼睑下垂3例，脑出血7例。病情按Hunt-Hess分级，0级5例，Ⅰ级9例，Ⅱ级16例，Ⅲ级15例，Ⅳ级4例。
1.3 影像学检查 术前全部病人行CTA、MRA和DSA检查，均显示颅内动脉瘤，证实SAH者38例，发现脑内血肿7例，合并脑室血肿3例，其中脑室扩大2例。11例术前行CTA检查，17例术前行MRA检查，24例术前行DSA检查，均发现动脉瘤，有3例经CTA或MRA检查示瘤颈与周围结构显示不清而再行DSA检查。其中前交通动脉瘤15例，大脑中动脉瘤6例，后交通动脉瘤19例，颈内动脉交叉部动脉瘤1例，颈内动脉虹吸部动脉瘤5例，眼动脉瘤1例，床突旁颈内动脉瘤2例。
1.4 手术方法 所有病人均行显微外科手术，采用翼点入路，显微镜下充分开放脑池，打开Liliequist膜，释放侧裂池、脚间池的脑脊液，清除脑池、侧裂、脑内凝血块，若颅压仍高，可行蛛网膜下腔引流或脑室外引流。术中常规给予甘露醇和过度通气，并适当降低血压。根据影像学资料所见找到载瘤动脉，发现动脉瘤，锐性分离动脉瘤周围粘连及瘤颈，眼动脉瘤和床突旁颈内动脉瘤需磨除部分颅底、前床突骨质才能显露瘤颈，瘤颈分离清楚后，选择合适动脉瘤夹夹闭，瘤颈较宽者，可用弱电流电凝瘤颈缩小后再行夹闭，检查是否夹闭完善，7例无法直接观测者，采用内窥镜观察，保证夹闭适当。6例动脉瘤直径较大或直接压迫动眼神经，夹闭后予以切除。
2 结果
出院时临床状况良好者44例，轻度偏瘫者2例，眼睑下垂无改善者2例，神志清楚但生活自理能力差者1例。3例术后脑积水经分流术后恢复良好。
3 讨论
在临床上颅内动脉瘤病例都是因动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血，经影像学检查才得以确诊，少数病人因动眼神经麻痹而求医才发现，极少数病人出现单侧视力视野的改变，既可因动脉瘤直接压迫动眼神经和视神经，又可因血流动力学的改变，因此即使较小的动脉瘤亦可引起相应的神经损害表现［3］。
影像学检查是诊断动脉瘤的重要手段，本组全部病例术前均行CTA或MRA或DSA检查，有16例经CTA或MRA检查后直接手术，发现术前了解的动脉瘤的部位、大小、方向和形状与术中所见基本相符。故笔者认为CTA和MRA检查在颅内动脉瘤的术前诊断中也有独特的优势，如检查时间短、方法简便、设备相对普及、检查费用低、对颅内血流动力学无影响，减少术前动脉瘤再次破裂可能。但对于动脉瘤较小、瘤颈与载瘤动脉或与周围血管结构显示不清时，仍需行DSA检查。
当颅内动脉瘤确诊后，通过显微手术直接夹闭动脉瘤是最可靠的治疗方法［4］，翼点开颅术是当今显微神经外科领域中应用最广泛的开颅方法，这种开颅方式暴露良好，借助手术显微镜在脑池内进行各种手术操作比较方便，不易损伤脑组织和颅神经。本组病例全部采用这种开颅方法。切开硬脑膜后，先打开脑池的蛛网膜，耐心地吸除脑脊液，信捷职称论文写作发表网，使脑组织塌陷，以获得良好的显露空间，仔细沿脑组织的固有间隙进行分离，到达动脉瘤区域时，避免用力牵拉，防止撕破动脉瘤壁的粘连而导致出血。
前交通动脉瘤在打开侧裂池后开放颈动脉池，沿颈内动脉走行打开终板池显露A1段，必要时可夹闭A1段以控制血流，根据影像学资料判断动脉瘤的位置及血管走向找到动脉瘤，游离出瘤颈后予以夹闭，后交通动脉瘤和大脑中动脉瘤打开相应脑池均能发现瘤颈，游离出其近心端以备需临时阻断，显露妥当后夹闭瘤颈，对于眼动脉瘤、虹吸部和床突旁动脉瘤，需用高速磨钻磨除部分前床突和颅底骨质才能显露瘤颈并夹闭。有的动脉瘤瘤体与周围脑组织、蛛网膜甚至硬脑膜粘连紧密，不易分离，此时要耐心地锐性分离粘连，充分显露瘤颈后方能置放动脉瘤夹。给瘤颈上动脉瘤夹时，要注意瘤夹的方向，并根据动脉瘤的大小和方向选择合适的动脉瘤夹，避免夹闭不完全、误夹正常血管神经、瘤夹滑脱或者损伤载瘤动脉。有的因动脉瘤的方向关系而无法在显微镜下观察到夹闭情况的，可利用神经内窥镜的鱼眼效应而观察到，及时调整瘤夹的方向，保证夹闭满意。 为了防治血管痉挛，夹闭动脉瘤后常规用一罂粟碱棉片覆盖颈内动脉片刻，并于术后使用尼莫地平治疗1周，有利于减少术后脑血管痉挛的发生。
【参考文献】
1 Gewirtz RJ, Awad IA. Giant aneurysms of the anterior circle of Willis: Management outcome of open microsurgical treatment. Surg Neurol,1996,45:409.
2 刘承基.脑血管病的外科治疗.南京：江苏科学技术出版社，1987，21.
3 Heshmati HM, Fatourechi V, Dagam SA, et al. Hypopituitarism caused by interstellar aneurysms.Mayo Clin Proc, 2001, 76(8): 789-793.
4 王忠诚.神经外科学. 武汉：湖北科学技术出版社，1998，599-603.
