二、“调档”——pacing

“调档”——“pacing”是一个很难定义的词语，信捷职称论文写作发表网，在美国的指南（2001）中pacing指，CFS患者对自身精力和体力达到某种水平的自我感知基础上的一个保护界限，也就是说体力付出不能超过这个极限，所以不鼓励患者透支他们自己日常可用的或所感知的体力。英国的研究（2004）是根据疾病的不同阶段（急性期、稳定期/转变期、恢复期）来更改了这个模式，他们认为pacing包括确定一个活日常活动水平的基线，然后逐步地循序渐进递增活动量，如果症状出现反复，就减少活动量。澳大利亚也使用同样的方法（2002），但警告说，在症状出现明显恶化前，活动量必须按预定的方案停止。在pacing、更加主动的认知行为治疗和循序渐进运动治疗三种疗法之间的一个明显差异是，pacing的活动水平受到症状恶化的限制，而在认知行为疗法和循序渐进运动疗法所加重的症状是恢复过程中预期出现的一部分，应当作是主动适应的一个征象。理论上pacing的风险是在不健康的保护层下，病人的症状会延绵难愈。

三 、循序渐进运动锻炼

因CFS病因不明，目前没有疗效确切的治疗方法，而惟一的例外是循序渐进锻炼性运动疗法，它可以减轻症状、提高机体的功能。CFS患者疲劳的一个主要表现是在轻微活动后，病人会出现明显的长时间的症状加重，使病人感到是最好少活动，避免运动。病人就逐渐得出一个可理解的认知归因，即运动对CFS是有害无益的，会使病情加重。而患者同时伴有睡眠质量下降，这往往导致病人日常活动减少，增加睡眠等行为改变。要治疗CFS，从认知角度来看，就是要改变患者的这种认知归因和行为模式，目前有许多研究已将循序渐进锻炼作为认知-行为疗法的组成部分，构成了循序渐进运动和认知重建的方法。循序渐进锻炼性运动疗法比单纯的放松疗法疗效更显著，能明显地减轻症状的严重程度，并促进功能改善。

1. 循序渐进锻炼的具体计划

循序渐进锻炼，即分级进行有氧运动锻炼。开始阶段运动的持续时间为5～15分钟，以在亚极量运动试验时所达到的心率的中点为平均心率，运动强度以此心率值为基础。由有氧能力构成的循序渐进运动主要是运用机体的大肌群进行运动，被试者可选择步行、骑车或游泳等形式。被试者一般每两天在指导下运动一次，如果病人出现病情反复，或症状加重，那么下一次运动的时间会被相应地缩短，或中止。随后的运动时间也被减少到病人自己感到合适的程度。这种允许病人在运动过程中保持一定的弹性的锻炼形式，就是所谓的“调档”。并为每个患者提供了一个小Borg评分板，一个心率监控器以帮助他们达到并维持所应该达到的心率。评定被试者在每次运动时间所付出的努力，并记录在他们的运动日记中。

两周与每个患者回顾他们的进步情况，确定下半个月的运动疗法的计划安排，共进行了12周。

2. 临床效果

1996年英国皇家医学院建议用分级的锻炼和抗抑郁治疗CSF。将66名没有精神疾病的CFS随机分成2组：有氧锻炼组和普通锻炼组，12周后，在有氧锻炼组中有51%的人自我感觉显著改善，而普通锻炼组中只有27%的人认为有改善。

Wearden等（1998）做进一步研究，将136名CFS随机地分为每周3—5次分级的锻炼组和氟西汀治疗组(20mg／d)，6个月后，锻炼组显著地提高了工作效率，而且很少疲劳，而服药组没有什么改善。St Bartholomew`s 医院于1996～1999 年间对CFS患者进行了分级性锻炼治疗。这些患者除了进行循序渐进锻炼性治疗外, 也给予其它治疗, 包括对抑郁症患者给予抗抑郁药治疗, 为失眠症患者提供健康睡眠保健知识和小剂量的三环类抗抑郁药。有些患者为了排解人际间或自身压力接受咨询或动态心理治疗。作者采用7 分制临床大体印象变化评分（CGI） 作为初步结局评定方法。把非常好记为1 分,较好记为2 分, 两者均作为阳性结果;把3～7 分(一般、好至非常差) 作为阴性结果。同时让患者每2周参加1 次平均40 min的有关讲座。

Wallman等人（2004）最近对分级锻炼性运动疗法进行了系统的、有很好对照的比较性研究。重要的是，他们在这个锻炼计划中整合了“调档”的概念。这个概念承认每个CFS病人的日常活动量是有差别的，但他们都能够达到各自症状加重前的运动量。另外在达到症状加重前运动量的阈值，可以随着时间而改变。分级锻炼性运动疗法允许患者在感到症状加重时，可临时减少运动持续时间，一旦症状消失就恢复原来的运动量。他们的研究对运动能力进行了多种参数的测定，如测定其静息收缩压、工作能力等都有所改善，测评其情绪和认知能力也有所改善。

3.循序渐进锻炼的益处 

运动可以降低CFS患者的疼痛阈。疼痛是CFS患者活动等功能障碍的主要原因，CFS患者往往在运动后都会有肌肉疼痛和不适，其机制不清。而循序渐进锻炼可以有效地降低CFS的痛阈。

由于循序渐进运动康复计划能改善慢性和可能与其相关疾病的身体功能状况(如慢性“机械性”下背痛,纤维肌痛和脊髓灰质炎后综合征), 并且它也可改善其它慢性疾病(如缺血性心脏病、阻塞性肺疾病、关节炎和多发性硬化) , 患者所学的技巧和经验对他们的疾病恢复是十分有用的。

推测有氧运动对CFS患者的机体调节作用是：随着血管内皮切应力的增加，提高了血管中eNOS活性，释放出少量的NO（nMol数量级）进入血液循环。长期的中等强度有氧运动，即分级运动锻炼，可以反复导致血管内皮层流切应力增加，并渐渐地使机体血管搏动的切应力周期性地提高。如果说CFS是一种慢性炎症性综合征，那么通过eNOS产生的NO，可以抑制NF-κB的活性，从而产生一种强有力的抗炎作用，这样看来分级进行有氧运动锻炼，可以定期地提高机体血液循环的速度，减轻CFS的慢性炎症反应。

研究表明, 只要处理好睡眠、精神压力和对疾病有否信心等问题, 那么有经验的物理治疗师可使CFS 患者成功完成循序渐进锻炼性治疗。接近一半的患者将从此项治疗中受益。其它患者也可从认知行为等治疗方法中获益。

要注意到，经过循序渐进运动改善的症状可持续6～14个月，甚至最长达到5年。接受了旨在鼓励他们进行循序渐进运动锻炼的患者，1年后其效果明显，但随着时间的推移，需要不断地增加运动强度方能巩固疗效。

  预后和展望

CFS患者康复的确切情况仍不清楚，且康复的标准尚处于争论之中。对各种病程的纵向研究表明，17%～64%的CFS患者的症状可有所改善，不到10%的人能够完全好转，大约有5%的患者随着时间的推移(大多在发病5年之内)而痊愈，另有10%～20%的人症状会加重。年龄大、病程长、疲劳严重、伴有精神症状等患者往往预后不良。儿童和青少年患者的恢复比较快，部分患者可康复至继续工作和从事其它活动，但会继续或周期性地存在CFS的一些症状，如咽喉痛、发热和肌痛等。另有部分患者病情恶化，主要表现为肌痛加剧，记忆力进一步下降，但抑郁减轻。

    CFS以慢性疲劳为主要表现，包括多种躯体和精神症状，经过多年广泛的研究，仍未发现其具有特异性的症状、体征和实验室检查的异常改变。由于其病因和病理生理尚未明了，从而缺乏有效的预防和控制措施。但越来越多的研究表明，在许多患者中可表现中枢神经系统功能的异常、神经内分泌调节的障碍和免疫系统的缓慢激活等过程。需进一步进行多项相关研究，如应用分子生物技术，在核酸和抗体/抗原水平去发现与CFS相关的潜在病原，寻找有助于临床诊断和流行病学分析的分子标记等。

对这种复杂的综合征的研究，目前的许多结论并不可靠。临床上一般采取药物进行对症治疗及行为干预等。认知-行为疗法和循序渐进锻炼性运动对某些病人的疲劳、及疲劳的伴随症状和无力有明显的改善作用。另外有效的治疗可以改善病人的病态状况，如重症抑郁、睡眠呼吸暂停等，减轻疼痛症状，提高活动能力，改善应对病症的技巧，减少悲观情绪，总体目标是为了提高病人的功能水平。对循序渐进运动锻炼的治疗机理的研究是我们运动医学工作者今后的研究重点。各种治疗必须建立在医生与病人之间的相互信赖、尊重和拥护，并且必须实施个体化治疗。