【关键词】 白血病;口腔护理；口腔黏膜炎
白血病患者在化疗过程中极易发生口腔并发症，不仅给患者带来极大的痛苦，影响进食，甚至导致全身感染，威胁生命。我科收治白血病患者98例，采用程序性护理模式取得显著效果，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组98例均为2004年10月～2006年10月住院化疗的白血病患者，男65例，女33例;年龄18～65岁，平均41.5岁。其中急性白血病52例，慢性白血病46例。所有病例均经临床、血象、骨髓细胞学检查确诊，化疗指征明确。
1.2 方法
1.2.1 日常的清洁护理 (1)选用软毛牙刷，每日早、晚各1次刷牙。每餐前、后要选用1∶2000洗必泰漱口，以每2ｈ 1次为宜。(2)必要时用棉签或棉球蘸生理盐水或苏打水在口腔内容易积存污物下擦拭。清洁舌腭时，不要触及咽部，以免引起恶心。(3)口有义齿者应取下义齿放在清水杯中保存，禁用热水浸泡。(4)禁止化疗患者抽烟，鼓励咀嚼，促进细胞活动，促进唾液分泌。昏迷患者不能张口，用开口器撑开口腔，器具要每用1次清洁1次。操作者操作前、后要洗手。用的棉球不可过湿，且要经过高压灭菌。(5)测试口腔ｐＨ值选用合适的溶液。中性者选用1∶5000呋喃西林液，偏酸者选用2%碳酸氢钠治疗或0.3%双氧水，偏碱者选用2%硼酸溶液。(6)对所有病例事先采集口腔细菌进行培养并做药物敏感试验，针对性应用2%苏打水或朵贝尔液漱口，预防口腔黏膜炎的发生。
1.2.2 感染时的护理 (1)交替使用双氧水、洗必泰和制霉菌素护理口腔感染疗效甚佳。(2)口腔溃疡:①口腔出血：齿龈渗血者使用无菌棉球或明胶海绵局部压迫止血，或用2%碘甘油涂于齿龈边缘处，有消炎止痛和止血作用。肾上腺素稀释液、云南白药和大黄止血膜对口腔出血均有效。口腔黏膜及舌部有多个血泡者，口腔护理动作应轻柔，使用棉签时其尖端不可暴露于棉球外或缠上纱布，以冰水浸湿可有助于控制出血，用冰水和冰盐水漱口可使血管收缩减少出血。严重出血者若血小板较低及时输入血小板悬液。②破溃表浅用锡美散、冰硼酸水2次/ｄ。③破溃深者用75%酒精清洁溃疡周围皮肤后，用生理盐水清洁溃疡部位，有坏死结痂者先用金霉素软膏涂局部，痂皮软化后清除，创面涂1%～2%龙胆紫或用1∶5000呋喃西林纱条湿敷2～3次/ｄ。
2 结果
98例白血病患者中有83例完成整个护理计划，15例因不适合含漱液的口感或难以配合而终止。83例完成整个护理计划的患者中有口腔黏膜炎12例；口腔溃疡9例，其中3例为新发生溃疡，9例口腔溃疡中有6例愈合，3例好转，余62例患者未发生口腔黏膜异常改变。
3 讨论
3.1 口腔黏膜炎的发生机制
(1)强烈的化疗可加重白血病患者的细胞和体液免疫功能缺陷；化疗可使感染发生更加频繁和严重，持续时间也更长［1］。
(2)细胞毒药物易导致口腔的生理屏障受损，引起口腔炎、舌炎、咽炎，原有的致病菌可通过上述创面引起局部或全身的感染。
(3)化疗药物对黏膜上皮细胞的直接损伤作用。通过抑制DNA合成而影响细胞再生、成熟和修复过程，引起口腔黏膜溃疡。
(4)化疗后骨髓造血功能受抑，常伴有中性粒细胞减少，造成口腔局部感染。
(5)化疗后由于胃肠道毒副作用使患者饮水、进食减少，口腔内寄生的正常菌群大量繁殖，口腔自洁作用减弱，产生吲哚、硫氢基、胺类等破坏口腔内环境，导致口腔黏膜受损而形成溃疡。
(6)由于大量抗生素及糖皮质激素的应用，使口腔正常菌群受抑，某些致病菌、真菌异常繁殖，引起口腔溃疡感染。
(7)有研究证实早期口腔溃疡与单纯性疱疹病毒I型有关，为机体内潜伏病菌被激活所致［2］。
(8)初诊白血病患者及化疗后骨髓造血功能受抑，常有中性粒细胞减少，加之饮水进食少，口腔寄生的正常菌群大量繁殖，口腔自洁作用减弱,产生吲哚、硫氢基及胺类等引起口臭，破坏口腔内环境，导致口腔黏膜受损而形成口腔溃疡。
3.2 口腔黏膜炎的主要表现 白血病化疗后，口腔黏膜炎主要表现为溃疡和感染，口腔pH值与菌群种类有关。当pH升高时易出现细菌感染，当pH值降低时易出现真菌感染，其致病菌多为革兰阴性菌和白色念珠菌。刘小娅监测54例白血病化疗患者口腔致病菌以铜绿假单胞菌、白假丝酵母菌、肺炎科雷伯菌、鲍曼不动菌为主［3］。溃疡可发生在舌尖部、舌边缘、两侧颊黏膜、上腭齿龈、口唇内侧、咽部等，常与药物种类有关。长春新碱致口腔溃疡常在上腭;柔红霉素和安丫啶所致溃疡则分别在颊部和齿龈、咽部。大剂量应用抗代谢化疗药时，患者常在第3～5天开始出现口腔黏膜充血、水肿以致溃疡、疼痛加剧。中性粒细胞低于0.5×109/L是发生口腔感染的关键因素。
3.3 口腔护理的措施 口腔护理在预防和治疗口腔黏膜炎或溃疡中具有非常重要的作用［4］，以预防为主要目的，对患者进行心理护理指导，充分调动患者自我防护意识，信捷职称论文写作发表网，强调护理过程中应该观察和处理的重点，护患双方协调一致，使口腔护理更具有目的性。指导患者保持口腔清洁卫生，常规可用口泰及生理盐水加过氧化氢溶液在清晨、饭前、饭后、睡前漱口。化疗期间，由于患者药物反应比较明显，恶心、呕吐，进食明显减少应加强口腔护理。(1)每日予5%的碳酸氢钠，1.5%的过氧化氢溶液交替漱口，每次含漱3～5min，嘱患者使药液充分与舌下、颊部和咽部接触，充分发挥药液的作用。(2)国外报道蒸馏水漱口具有较好的预防作用［5］。(3)冷开水漱口能有效地预防和治疗恶性肿瘤患者化疗后所致的口腔炎。(4)急性白血病患者在诱导期和巩固强化疗期用口泰进行口腔喷雾可有效地预防口腔感染。在使用广谱抗生素第3天起用5%的碳酸氢钠溶液早晚各1次进行口腔护理，创造口腔碱性环境，抑制真菌的生长，对预防口腔真菌感染有一定的作用。必要时可加用二性霉素B溶液漱口。患者饮食选用质软、少纤维、忌辛辣、忌油炸之食，进食时嘱患者细嚼慢咽，每两周行口腔黏膜细菌、真菌检测。护士应严密观察患者口腔情况，重视口腔早期变化，指导患者识别和预防并发症，如有无红肿、出血、炎症、溃疡、真菌感染等要积极给予相应处置。
3.4 口腔的程序性护理 对于白血病患者口腔的程序性护理显示了其重要性，常规口腔护理目的性不强，往往流于形式，使护患双方均怀疑其有效性。笔者应用程序性护理措施对患者进行心理护理指导，充分调动患者自我防护意识，强调护理过程中应该观察和处理的重点，护患双方协调一致，使口腔护理更具有目的性、连贯性和空间性。本组98例患者实行程序性护理取得显著的疗效，口腔黏膜炎发生少，愈合快。9例口腔溃疡患者应用特别配制的含漱液后取得了显著的疗效，明显促进了炎症、溃疡的愈合。
【参考文献】
1 王红艳，王蓓，张丽．化疗所致口腔炎的护理及其进展．国外医学·护理学分册，2005，24（7）：323.
2 武惠丽，张启云，周雪平．肿瘤患者化疗后并发口腔黏膜炎的治疗护理现状．现代肿瘤医学,2006，14（3）:381.
3 刘小娅．白血病患者口腔感染及护理进展．护士进修杂志,2000，15(10):25.
4 郭辉，廖玉梅．白血病口腔护理措施的探讨．实用医学杂志,2002，18（1）:101.
5 马新娟,崔振珠,张艳华. 白血病口腔并发症的护理. 中华护理杂志, 2001，36（8）:622.
