【摘要】  　　目的：探讨老年自发性气胸误诊和影响疗效的原因。方法：对46例老年自发性气胸的临床资料与同期56例中青年人自发性气胸作对比分析。结果：老年自发性气胸多存在基础疾病，气急最为突出，以交通性、张力性气胸居多，肺复张时间长。与对照组有显著性差异（P＜0.01），严重病例死亡率高。结论：老年自发性气胸起病急且不典型，易误诊，及时诊断和治疗可以降低病死率和误诊率。

【关键词】  自发性气胸 误诊 治疗

　　　Abstract：Objective：To study the cause of erroneous diagnosis and in-effects on the spontaneous pneumothorax in elderly patients．Method：The clinical data were analysed on 46 elderly patients and 56 young or middle aged patients with the spontaneous pneumothorax．Result：Most elderly patients with the spontaneous pneumothorax had underlying lung disease with typical dysprea, most types were open or tention pneumothorax. Lung expension time was longer、 an these were significantly difference to the control group(P＜0.01）．Conclusion：The elderly spontaneous pneumothorax was an emergent situation with atypical symptom or erroneous diagnosis. The prompt diagnosis and treatment might decrease the mortality and the erroneous diagnostic rate.

　　Key words：  Spontaneous pneumothorax；  Erroneous diagnosis；  Treatment         

　　老年自发性气胸常合并基础疾病，临床表现多不典型。气胸发生时，症状易被原发病掩盖，易造成误诊误治。本文对我院2000年1月至2007年3月收治老年自发性气胸46例（老年组）与同期收治的中青年自发性气胸56例（对照组）进行临床资料对比分析，报道如下：

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料：老年组46例，男42例，女4例，年龄60～79岁，平均（65.71±2.32）岁。对照组56例中，男47例，女9例，年龄17～59岁，平均(35.60±2.14)岁。全部病例均经胸片或CT检查确诊。

　　1.2  气胸分类标准：用5ml空针玻璃注射器在局麻时抽吸胸腔内气体1ml观察，如针管内气体随呼吸回入胸膜腔内为闭合性；针栓随呼吸来回移动为交通性；针栓随呼吸外退为张力性。

　　1.3  统计学处理：计量资料用均数±标准差表示。采用配对t检验，两组间率的比较采用卡方检验，选取α=0.05。

　　2  结果

　　2.1  两组基础疾病比较，见表1。

　　表1  两组自发性气胸的基础疾病（略）

　　与对照组比*P＜0.01，其余P＞0.05

　　2.2  两组临床表现比较，见表2。

　　表2  两组临床表现比较（略）

　　与对照组比*P＜0.01，其余P＞0.05

　　2.3  两组气胸类型及肺压缩面积比较，见表3。

　　表3  两组气胸类型及肺压缩面积比较（略）

　　与对照组比*P＜0.01，其余P＞0.05

　　2.4  临床误诊情况：老年组误诊为COPD急性发作5例，重症哮喘1例，急性左心衰1例，肺性脑病2例，胸膜炎1例，误诊率21.7%。对照组仅2例误诊为哮喘，误诊率3.6%。

　　2.5  治疗与转归：两组均采取卧床休息，抗感染，吸氧，排气减压及对症治疗。对肺压缩＜20%，无明显气促症状行保守治疗，老年组有41例（89.1%）行胸腔闭式引流术，其中两例双侧气胸，1例予双侧插管排气，1例行双侧抽气术，5例转胸外科治疗。对照组35例（62.5%）行胸腔闭式引流术，1例因合并血胸血压改变转胸外科治疗，后证实为粘连节撕裂。老年组死亡3例，2例死于严重肺部感染和多器官衰竭，1例死于张力性气胸伴纵隔气肿所致呼吸衰竭。对照组无死亡。老年组肺复张时间为：（21.40±4.51）d，对照组肺复张时间为：（10.82±4.03）d，两者差异有显著性（P＜0.01）。

　　3  讨论     

　　老年自发性气胸大多继发于肺部疾病，以COPD占首位，本组占65.2%（30/46）。随着病情反复发作，肺泡弹性降低，容易破裂形成肺大泡。一般活动甚至咳嗽、打喷嚏及屏气大便时即可引起肺泡破裂形成气胸［1］。此时由于基础疾病导致肺部广泛分布哮鸣音、湿罗音及呼吸音减弱，并且常合并胸膜粘连，使气管移位减少，患侧胸廓变形较少，缺乏典型气胸体征，从本组资料看，在临床上老年组以气促、紫绀为突出，胸痛相对较少，与国内报道相符［2］，可能与老年人在发生气胸前已有不同程度的肺功能受损，以及老年人对痛觉反应迟钝有关。造成易与基础疾病相混淆。本文老年组误诊率达21.7%，后经胸片检查而确诊。同时老年组以交通性及张力性气胸多见，气胸发生时出现进行性呼吸困难，心动过速，两肺较多湿罗音及哮喘音，兼患者原有高血压或慢性心衰，易误诊为急性左心衰［3］。本文老年组有1例误诊。当气胸发生时，老年人心肺代偿能力下降，使通气/血流比例失调而诱发或加重缺O2和CO2潴留，迅速陷入昏迷，易误诊为肺性脑病。本文老年组有2例昏迷病人经床边摄片而确诊。     

　　因此，综合上述特点，造成临床误诊原因有：①片面强调基础疾病引起症状和典型体征。②询问病史及体检不仔细，忽略X线检查，草率地作出诊断。③忽视因粘连而产生局限性气胸存在，当局限性气胸存在于前或后胸腔内时，可与肺、纵隔影重叠，此时仅摄正位片或阅片不仔细易遗漏。④对双侧气胸认识不足，容易忽略对侧病变。在临床上应提高对本病认识，存在以下情况应考虑合并气胸可能：1）无其它诱因可解释的突然呼吸困难或进行性加重。2）在原有基础病上，症状加重伴大汗淋漓、休克甚至短时间内意识障碍。3）肺部新出现广泛哮鸣音或哮鸣音突然增多，而肺部一侧或局部出现呼吸音明显降低或消失。4）经常规治疗症状不缓解。5）小量闭合性气胸通常先有气促，数小时后趋平稳，X线未显示肺压缩。     

　　老年自发性气胸患者由于高龄或有基础疾病，肺泡弹性差，常合并有胸膜粘连、支气管胸膜瘘，营养不良、血浆蛋白偏低，导致组织修复能力下降，同时因免疫功能低下，易发生不易控制的肺部感染，均造成肺复张时间延长，影响疗效。在老年自发性气胸发生时，应尽快行胸腔闭式引流术，是治疗气胸最为常用的方法。但临床上应用此术。应根据病人症状及体征，而不是肺压缩程度，只要病人呼吸困难明显，尽管肺压缩程度不大，也应尽快行胸腔闭式引流，不主张反复多次抽气，失败率较高。反复胸穿，易引起皮下气肿，增加痛苦和感染的机会，且对交通性和张力性气胸无效。对于肺压缩小于20%症状不明显，可给予常规治疗，同时还必须重视氧疗，吸氧可提高血中氧分压，使氮分压下降，从而增加胸膜腔与血液间的氮分压差，促使胸膜腔内的氮气向血液传递（氮-氧交换），吸收速度可增加4倍，促进肺复张［4］。而负压吸引术，虽可迅速排气，但因负压过大，易致肺水肿或胸膜裂口复张，故宜慎用。最后经内科积极治疗，信捷职称论文写作发表网，对持续漏气大于10d者行胸腔镜或手术治疗可能更合理［5］。

【参考文献】
  　　［1］ 邓伟晋，主编．实用临床呼吸病学［Ｍ］．北京：中国协和医科大学出版社，2004．909．

　　［2］ 金美娟，卢火．老年人自发性气胸24例治疗分析［Ｊ］．哈尔滨医药，2000，20(2):36．

　　［3］ Weissberg D，Refaely Y．Pneumothorax：experience with 1199 patients［Ｊ］．Chest，2000，117(5)：1279．

　　［4］ 滕维亚，毛宝龄．自发性气胸的发病机理和诊治［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，1995，18(6)：330．

　　［5］ 沈向理，王兴贵．首次发作的原发性气胸手术时机探讨［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，2001，24(4)：249．