由于恶性肿瘤的无限制生长导致机体免疫力下降,恶性肿瘤患者院内感染(Nosocomial i nfection,NI)的发病率及感染后的病死率均较高,因此,探讨恶性肿瘤患者NI的特点及预防 对延长肿瘤病人的生命及提高他们的生存质量具有重要意义。本文就近年来这方面的研究作 一简要综述。
1 恶性肿瘤病人NI的特点
1.1 恶性肿瘤病人NI发病率明显高于院内平均感染率
据报道,一般医院NI的发病率平均不到10%,而恶性肿瘤患者则高达20%以上。在各系统恶 性肿瘤患者中,以血液系统恶性肿瘤者的感染率最高。刘万梅［1］的研究发现,在797 例恶性肿瘤人中,血液系统恶性肿瘤病人NI为33.33%(34/102),而消化系统和呼吸系统恶性肿 瘤分别为13.64%(45/330)、5.51%(13/336),明显低于前者(P＜0.01),可能与血液系统恶 性肿瘤更直接破坏患者免疫防御系统有关。由于恶性肿瘤NI明显增高,因而发生NI的恶性肿 瘤患者病死率亦高。有一组资料表明,64例恶性肿瘤死亡患者,33例发生NI,其中69.7%院内感 染是导致患者死亡的直接或间接原因［2］。因此,减少恶性肿瘤患者NI发病率是提高 病人生存率或延长其生存时间的重要途径。
1.2 恶性肿瘤病人NI的部位以下呼吸道最为常见
John等［3］报道,下呼吸道和泌尿道感染在NI中所占比例最高,其感染率约占NI 的52%。国内薛国文等［4］对某大医院不同科室的NI进行了回顾分析,发现下呼吸道N I为31.2%(182/584),其次为泌尿道26.7%(156/584)和手术伤口22.6%(132/584)。刘万梅 ［1］分析了101例恶性肿瘤医院感染患者,发现NI部位亦以下呼吸道最多,为45.5%(46/101 ),而泌尿道和手术伤口分别为18.8%(19/101)和15.8%(16/101)。下呼吸道感染多是间接传 播所致,可能与病员住院时间长、探视及陪护人员多、流动性大、传染源集中,使病室内空气 清洁度降低有关,再加上肿瘤病人抵抗力低下,因而成为最易受感染的部位;泌尿道感染最常 见的原因是留置尿;至于手术切口,国外有学者分析了1 226例不同部位恶性肿瘤患者 1 283例次手术的伤口感染情况,他们将伤口分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级，信捷职称论文写作发表网，其感染率分别 为3.8%、8.8%、20.7%和46.9%,Logistic回归分析显示影响手术部位感染的危险因子有肥胖 、沾染或污染切口、手术时间大于4 h、围手术期大 于3 d等［5］。
1.3 恶性肿瘤患者NI的病原菌
恶性肿瘤患者NI的病原菌以革兰氏阴性菌为主,主要为大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆 菌、变形杆菌、阴沟杆菌等,其次为革兰氏阳性菌、真菌、病毒等。值得注意的是,近年来, 呼吸道、泌尿道、胃肠道等腔隙中的一些常居菌或条件致病菌在NI病原菌中所占比例有明显 增多的趋势。有学者研究了44例肺癌患者支气管刷取物病原微生物,阳性率达80%,其中以表 皮葡萄球菌、聚团肠杆菌和大肠杆菌为主,占阳性例数的62.5%。动物致病性试验结果说明, 被检出的条件致病菌可使正常和受照射动物发生感染, 提示恶性肿瘤患者下呼吸道潜在的病 原微生物可能是发生下呼吸道N1的重要易感因素［6］。
1.4 院内感染的常见原因
肿瘤患者由于自身免疫功能低下,而某些治疗措施如放疗、化疗、手术等有可能使其免 疫功能进一步下降,加上院内感染源比较集中, 因而容易发生院内感染。各种侵袭性操作亦 是造成恶性肿瘤病人院内感染率高的一个重要因素, 如留置尿管、气管插管、气管切开、呼 吸机的使用、静脉高价营养的维持等。刘万梅［1］调查101例恶性肿瘤患者NI情况, 有各种侵袭性操作者86例,占85.1%, 提示在侵袭性操作与医院内感染的发生密切相关。长期&nb sp;大量使用广谱抗生素,容易造成菌群失调,耐药菌增加,亦是导致NI的重要原因。此外,患者的 年龄大、营养状况差、住院时间长、病情重等也是肿瘤患者易发生NI的危险因素。
2 恶性肿瘤患者NI的预防
由于恶性肿瘤患者NI发病率与病死率均较高,因而如何采取有效措施预防NI的发生具有 重要意义。
有研究表明,雾化吸入对预防和治疗下呼吸道NI具有很强的实用价值。Fassbender等对6 例患者分别给予庆大霉素雾化吸入,持续14～21 d,然后检测患者肺及痰液中药物浓度。结果 发现,患者平均吸入率为35.4%±5.08%,其中肺内为21.9%±7.15%;痰液中药物浓度由吸 入前的(4.3±3.2)μg/ml/mg升至(16.6±8.1)μg/ml/mg;血清中除1例肾衰患者外,均检测不 到药物存在;治疗后,患者呼吸道分泌物明显减少。以上结果提示,雾化吸入对减少呼吸道分 泌物、预防和治疗下呼吸道感染具有重要意义［7］。
许多肿瘤患者的感染与外周血中嗜中性粒细胞(PMN)减少的程度及持续时间有关。由于 肿瘤患者的放疗和/或化疗,PMN有可能进一步下降,为此,增加外周血中PMN的数量对减少肿瘤 患者NI的发生具有重要作用。有学者对63例实施强烈化疗的实体瘤患者进行粒-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)加抗生素联合治疗,结果发现,加GM-CSF组感染率明显低于未加GM-CS F组(P＜0.01),而两组间的毒副作用则无明显差别,提示选用GM-CSF可以降低实体瘤中患 者放化疗后PMN减少的程度和持续时间,对预防肿瘤患者NI的发生,提高抗感染治疗效果具有 重要价值［8］。
抗生素用于预防手术后感染,以往多采用术前2～3 d、术后5～7 d的长期给药法,目前认 为这种方法很不妥当［9，10］。研究表明,需用抗生素加以覆盖的感染危险期一般不 超过24 h,关键要做到在创口暴露的这段手术时间内,组织中有足够高的抗生素浓度来抵御 可能污染的细菌。过早应用抗生素或用药时间过长不仅增加了耐药菌产生的机会, 以及药物 对机体的毒副作用,而且也增加了医务人员工作量及患者的经济负担,并浪费药物。合理的用 药方法应是手术开始前0.5～2 h内静脉给药,选择半衰期长的抗生素,采用单次给药法覆盖 感染危险期,以达到预防用药的目的,不主张重复给药［10］。适合作预防性抗生素的 药物应具备以下特点:杀菌性药物;半衰期长;抗菌谱广;组织穿透力强;价格适当［10］ 。当然, 抗生素只是预防术后感染诸多措施中的一项,忽视严格的无菌操作及精细的外科 技术,单纯强调抗生素的重要性或者寄希望于用抗生素来弥补手术的不足,而一味延长抗生素 的使用时间等均是不可取的。
药物在预防肿瘤患者NI中具有重要作用,并不意味着可以忽视其它方面在预防中的价值 。相反,患者良好的营养状况和卫生习惯、健康的心理状态以及清洁的住院环境对预防NI的 发生亦具有不可估量的意义。
1 刘万梅.恶性肿瘤病人医院感染管理的探讨.中国肿瘤,1997,6(8):3
2 黄 彬,薛福英.64例恶性肿瘤患者住院死亡病例医院感染情况分析.实用肿瘤杂志 ,1996,10(3):46
3 John V B. Hospital Infection. 2nd ed. Boston USA：Littlt Brown,1986.375 ～389
4 薛国文,冷泰俊,邹 英,等.医院感染7年回顾与前瞻性监测.中华医院感染学杂志, 1996,6(1):18
5 Barber G R, Miransky J, Brown A E, et al. Direct observations of s urgical wound infections at a comprehensive cancer center. Arch Surg,1995,130(10 ):1042
6 王素华,王富强,黎梅兰,等.肺癌患者下呼吸道潜在病原微生物的调查和分析.中华 医院感染学杂志,1995,5(4):193
7 Palmer L B, Smaldone G C, Simon S R, et al. Aerosolized antibiotics in mechanically ventilated patients:delivery and response. Crit Care Med,1998,2 6(1):31
8 欧阳学农,陈 曦,陈樟树,等.粒-巨噬细胞集落刺激因子对中性粒细胞减少肿瘤 患者感染的疗效.中华医院感染学杂志,1997,7(4):217
9 Schein M, Wittmann D H. Antibiotics in abdominal surgery: the less, the better. Eur J Surg,1993,159(9):451
10 Hau T, Hell K. Update on antibiotic prophylaxis in surgery. Ba sel:Kreis & Co. Ltd,1990.9～16
