增殖型糖尿病视网膜病变的研究近况
作者：佚名； 更新时间：2014-12-13
关键词：增殖型糖尿病；并发症；视网膜
［摘要］ 随着人们日常生活水平的提高,糖尿病已经成为我国一种多发病和常见病,而作为糖尿病的并发症之一,糖尿病视网膜病变已经成为威胁人们视力的可怕杀手。在临床上,糖尿病视网膜病变分为单纯型及增殖型,尤以增殖型糖尿病视网膜病变对视力的威胁最大。本文分析了近10年增殖型糖尿病视网膜病变的研究,对其临床表现、病理机制以及治疗方法进行总结。
［关键词］ 增殖型糖尿病；并发症；视网膜
糖尿病是一种复杂的代谢性疾病,早期小血管受累,逐渐引起全身多器官、组织的广泛损害。幼年即患1型糖尿病患者,约10%在起病后5~9年便可发生视网膜病变,15年后约50%的人发生,25年后有80%~90%的人出现视网膜病变［1］。成年型或2型糖尿病患者的糖尿病视网膜病变发病情况与此相似,但因不少患者发病日期较难确定,病程也更难估计。糖尿病视网膜病变（diabetic retianopathy,DR）是成年人视力丧失的主要原因之一,它按眼底病改变分为非增殖型和增殖型（由第一次全国眼底病学术讨论会制定）,新生血管的出现是增殖型的标志,而增殖型糖尿病性视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy,PDR）更威胁着糖尿病患者的视力［2］。
1 临床表现
多数的糖尿病病变患者有糖尿病多饮、多尿、多食和疲乏、消瘦等症状。当糖尿病视网膜病变进展到增殖期,血管病变加剧,视网膜组织重度缺血缺氧,视网膜血管壁萌发新生血管,这些新生血管好发于视神经乳头及其附近,或近赤道区的视网膜中央动静脉血管。初期较细小的新生血管有的用检眼镜不易察觉,但经眼底荧光血管造影可见大量渗漏荧光素。明显的新生血管在检眼镜下表现为视网膜大血管邻近蜷曲迂回的细血管网,新生血管管壁结构不健全,易出血,出血较多时往往穿入玻璃体内,严重妨碍视力。与新生血管出现的同时,视网膜组织在新生血管附近逐渐发生纤维细胞增殖,形成纤维条带。这些增殖带随病程延长而增多,并收缩牵引而引起新生血管出血或视网膜脱离等不良后果［1］。
2 发病机制
增殖型糖尿病视网膜病变是目前世界上主要的致盲眼病之一,它的发生发展是一个涉及多种因素,包括多种生长因子、基因遗传倾向和自身免疫反应等非常复杂的过程［3］,但是它的发病机制至今还没有一个确切的定论。在以往的研究中,有学者已证实了糖尿病性视网膜前膜中含有多种细胞成分,包括免疫细胞,如巨噬细胞、T辅助/诱导淋巴细胞、T抑制/杀伤性淋巴细胞以及B淋巴细胞等,提示机体的免疫系统参与了PDR的发生发展。由于新生血管的出现是增殖型糖尿病视网膜病变的标志,因此,大量的学者研究了新生血管出现的机制,指出：血管内皮生长因子（VEGF）［4］被认为是眼内最有可能的新生血管生长因子。增殖型糖尿病视网膜病变的新生血管与体内许多产生新生血管的疾病相似,属于一种代偿化学物质,由于组织缺氧的诱导,出现一种可弥散的“血管增殖因子”,也就是通常所指的血管内皮生长因子。糖尿病病人因微循环障碍、缺血、缺氧刺激一系列生长因子释放,生长因子可通过诱导内皮细胞分泌蛋白多糖等方式,促进内皮细胞迁移、增殖,刺激新生血管形成。新生血管形成包括平滑肌细胞及内皮细胞的浸润、迁移及增殖等一系列过程,依赖于血管细胞间的黏附反应。单克隆抗体和免疫组化方法的应用证明［5］,增殖性视网膜病变时血管内皮细胞肿瘤坏死因子广泛分布,SE-选择素表达增加,提示局部活动所引起的内皮细胞,包括SE-选择素在内的黏附分子的表达在增殖阶段所起的作用很重要。酶联免疫吸附法研究证实,增殖型糖尿病视网膜病变患者血清中SE-选择素水平较背景型糖尿病视网膜病变患者血清中明显升高。细胞黏附和血管生成两个独立过程之间是有联系的。离体试验中证明SE-选择素与其配体相互作用,与毛细血管形态发生过程相关。实验证明,SE-选择素并不促进内皮细胞的有丝分裂,提示其介导的血管生长并不是通过刺激内皮细胞增殖,而是对内皮细胞产生趋化性,使其发生迁移。此外,黏附、聚集的巨噬细胞、单核细胞等可释放血管生长因子而促进血管内皮增殖,刺激血管生长。而白细胞在毛细血管聚集引起的毛细血管闭塞,甚至毛细血管破坏、丢失,导致局部缺氧,亦是刺激新生血管形成的重要因素。
3 治疗
3.1 光凝治疗 随着全球范围内糖尿病的发病率逐年上升,糖尿病性视网膜病变已成为致盲的主要眼疾之一。对PDR的新生血管性病变及其并发症的治疗是临床医生关注的焦点,激光光凝术是有效的治疗方法之一,PDR的发生是由于新陈代谢活跃的视网膜缺血缺氧所致。组织病理学的研究证实：视网膜光凝斑的反应区主要位于视网膜色素上皮和光感受器层,而不是微血管瘤和异微血管所在的内核层,因此认为全视网膜光凝治疗PDR的机制为:较大面积的视网膜被激光破坏,耗氧高的视锥、视杆细胞被耗氧低的瘢痕组织代替;光凝后的视网膜变薄,有利于来自脉络膜血液循环的氧供应视网膜,从而改善缺血缺氧状态。全视网膜光凝的严重并发症多数与过度光凝有关,包括:牵引性视网膜脱离、黄斑水肿、视网膜破孔及新生血管破裂导致的玻璃体积血等。避免的方法是注意光凝斑的大小、数量和分布,使用产生中度反应的能量,并分3~4次完成［6］。
3.2 手术治疗 增殖型糖尿病视网膜病变常因玻璃体出血、增殖、牵拉视网膜脱离等并发症导致视力丧失,玻璃体切割手术是治疗这些并发症的重要手段,可挽救大多数患者的视力［7］。
手术适应证：玻璃体积血3个月以上未吸收；双眼玻璃体积血或其中一眼已发生牵拉性视网膜脱离；黄斑部视网膜前出血；不合并玻璃体出血的牵拉性视网膜脱离。
玻璃体切割手术可以使发生严重出血而不能吸收的PDR患者视力提高,也可以使大量玻璃体出血后机化、增殖、收缩致视网膜脱离的患者恢复部分视力,但有时术后会再次出血而使患者视力再次下降,处理不当可因长期的高眼压或牵拉网膜致失明。可见有效地防治玻璃体再次出血是玻璃体切割手术的一大关键。据研究分析,术后出血原因构成比依次为［8］:纤维血管膜残端、视盘或视网膜新生血管及新生血管性青光眼、白内障术后、硅油取出、视网膜脱离、激光量不足。糖尿病患者白内障摘除及人工晶体术后易发生出血,一方面由于术后短期低眼压,另一方面视网膜病变恶化,后囊完整有助于防止虹膜红变,减少并发症。硅油填充眼虹膜红变发生率低,术后出血少,无晶体眼硅油填充期间也很少虹膜红变。低眼压和激光量不足均可造成取油后出血。术中彻底剥除机化膜,术后及时行FFA检查、视网膜激光光凝,不妨碍手术的前提下尽量保留晶体及后囊,取油前复查FFA及行间接眼底镜检查,无晶体眼慎重取油可有效防止术后出血。
3.3 药物治疗 对增殖型糖尿病视网膜病变的治疗还缺乏特效的药物。在临床治疗上,由于DR为糖尿病的并发症,首先应积极控制血糖,只有血糖控制好,全身病情才得到较好的控制。DR的药物防治仍处于实验研究阶段,且以预防性研究为主。这些实验多以ＤＲ动物模型来研究作用于不同糖尿病生化代谢的异常途径的药物效果,研究较多的药物有抗氧化剂、醛糖还原酶抑制剂、抗血小板药物和抑制内皮生长因子形成的药物等,较新的研究还包括抑制细胞因子的作用［9］。
近年来,中西医结合治疗增殖型糖尿病视网膜病变已成为国内研究的热点。糖尿病在中医称为消渴,DR现代中医称为消渴目病。目前,中医界较一致地认为本病是由于糖尿病发病日久,阴虚精亏,目窍失养所致的变证,阴虚燥热,久则耗气伤阴,气阴两虚,阴阳失调,气血不和,导致久病难愈［10］。故认为糖尿病为本,本病为标。肝肾亏虚,血瘀是本病的基本病机为常,病变由阴及阳,致气阴两虚,或阴阳两虚为变。有学者通过临床证候研究分析显示［11］:随着病证由阴虚-气阴两虚-阴阳两虚的演变,不仅DR发生的可能性逐渐增高,而且DR由单纯型向增殖型发展,阴阳两虚证的患者,其DR多为增殖型,随着DR的发生,患者全身兼瘀血的情况明显加重。因而,在针对增殖型糖尿病视网膜病变的中医治疗上,多主张用一些阴阳双补,兼以活血化瘀、软坚散结的药物。如：生地、太子参、茯苓、茺蔚子、淫羊藿、三七、当归、益母草、瓦楞子、穿山甲、海藻、昆布等。
4 展望
以上是笔者分析了近10年增殖型糖尿病视网膜病变的研究做出的一些总结。从上可以看出,针对PDR病理病机的研究还处于探索阶段,在治疗PDR上,虽然中、西医都探讨了很多方法,然而,寻求一种最安全、最有效,且副作用小的方法仍然会是今后研究的重点。我们相信,通过国内外学者的不懈努力,突破PDR指日可待。
［参考文献］
1 李凤鸣.中华眼科学.北京：人民卫生出版社,2005,2165-2171.
2 张承芬.眼底病学.北京：人民卫生出版社,1998,700-713.
3 Wilso CA, Slefansson E, Klombers L, et al. Optic disk neovascularization and retinal vessel diameter in diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol,1988,106:131.
4 Lucker. Silikonolin der chirurgie komplizietrer netzhautablosungen. Ophthalmology,1993,90:215.
5 Spirin KS, Saghizadeh M, Lewin SL, et al. Basement membrane and growth factor gene expression in normal and diabetic human retinas. Curr Eye Res,1999,18(6):490-499.
6 张承芬,董方田,叶俊杰,等.增殖前期与增殖期糖尿病性视网膜病变的激光治疗.中华眼科杂志,1999,25（6）：329-331.
7 黎晓新,姜燕荣,吕永顺,等.增殖型糖尿病视网膜病变玻璃体切割手术后的视力及影响因素.中华眼科杂志,1995,11:216.
8 Thieme H, Aiello LP, Takagi H, et al. Comparative analysis of vascular endothelial growth factor receptors on retinal and aortic vascular endothelial cells. Diabetes,1995,44(1):98-103.
9 Antonetti DA, Barber AJ, Knin S, et al. Vascular permeability in exprerimental diabetes is associated with reduced endothelial cells.Diabetes,1998,47:1953-1959.
10 谢学军,王明芳.糖尿病视网膜病变的病机探讨.中国中医眼科杂志,1995,5(2):47.
11 刘文华,廖品正.糖尿病视网膜病变的病因及分型论治探讨.国医论坛,2001,16(3):15-16.，信捷职称论文写作发表网
［摘要］ 随着人们日常生活水平的提高,糖尿病已经成为我国一种多发病和常见病,而作为糖尿病的并发症之一,糖尿病视网膜病变已经成为威胁人们视力的可怕杀手。在临床上,糖尿病视网膜病变分为单纯型及增殖型,尤以增殖型糖尿病视网膜病变对视力的威胁最大。本文分析了近10年增殖型糖尿病视网膜病变的研究,对其临床表现、病理机制以及治疗方法进行总结。
［关键词］ 增殖型糖尿病；并发症；视网膜
糖尿病是一种复杂的代谢性疾病,早期小血管受累,逐渐引起全身多器官、组织的广泛损害。幼年即患1型糖尿病患者,约10%在起病后5~9年便可发生视网膜病变,15年后约50%的人发生,25年后有80%~90%的人出现视网膜病变［1］。成年型或2型糖尿病患者的糖尿病视网膜病变发病情况与此相似,但因不少患者发病日期较难确定,病程也更难估计。糖尿病视网膜病变（diabetic retianopathy,DR）是成年人视力丧失的主要原因之一,它按眼底病改变分为非增殖型和增殖型（由第一次全国眼底病学术讨论会制定）,新生血管的出现是增殖型的标志,而增殖型糖尿病性视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy,PDR）更威胁着糖尿病患者的视力［2］。
1 临床表现
多数的糖尿病病变患者有糖尿病多饮、多尿、多食和疲乏、消瘦等症状。当糖尿病视网膜病变进展到增殖期,血管病变加剧,视网膜组织重度缺血缺氧,视网膜血管壁萌发新生血管,这些新生血管好发于视神经乳头及其附近,或近赤道区的视网膜中央动静脉血管。初期较细小的新生血管有的用检眼镜不易察觉,但经眼底荧光血管造影可见大量渗漏荧光素。明显的新生血管在检眼镜下表现为视网膜大血管邻近蜷曲迂回的细血管网,新生血管管壁结构不健全,易出血,出血较多时往往穿入玻璃体内,严重妨碍视力。与新生血管出现的同时,视网膜组织在新生血管附近逐渐发生纤维细胞增殖,形成纤维条带。这些增殖带随病程延长而增多,并收缩牵引而引起新生血管出血或视网膜脱离等不良后果［1］。
2 发病机制
增殖型糖尿病视网膜病变是目前世界上主要的致盲眼病之一,它的发生发展是一个涉及多种因素,包括多种生长因子、基因遗传倾向和自身免疫反应等非常复杂的过程［3］,但是它的发病机制至今还没有一个确切的定论。在以往的研究中,有学者已证实了糖尿病性视网膜前膜中含有多种细胞成分,包括免疫细胞,如巨噬细胞、T辅助/诱导淋巴细胞、T抑制/杀伤性淋巴细胞以及B淋巴细胞等,提示机体的免疫系统参与了PDR的发生发展。由于新生血管的出现是增殖型糖尿病视网膜病变的标志,因此,大量的学者研究了新生血管出现的机制,指出：血管内皮生长因子（VEGF）［4］被认为是眼内最有可能的新生血管生长因子。增殖型糖尿病视网膜病变的新生血管与体内许多产生新生血管的疾病相似,属于一种代偿化学物质,由于组织缺氧的诱导,出现一种可弥散的“血管增殖因子”,也就是通常所指的血管内皮生长因子。糖尿病病人因微循环障碍、缺血、缺氧刺激一系列生长因子释放,生长因子可通过诱导内皮细胞分泌蛋白多糖等方式,促进内皮细胞迁移、增殖,刺激新生血管形成。新生血管形成包括平滑肌细胞及内皮细胞的浸润、迁移及增殖等一系列过程,依赖于血管细胞间的黏附反应。单克隆抗体和免疫组化方法的应用证明［5］,增殖性视网膜病变时血管内皮细胞肿瘤坏死因子广泛分布,SE-选择素表达增加,提示局部活动所引起的内皮细胞,包括SE-选择素在内的黏附分子的表达在增殖阶段所起的作用很重要。酶联免疫吸附法研究证实,增殖型糖尿病视网膜病变患者血清中SE-选择素水平较背景型糖尿病视网膜病变患者血清中明显升高。细胞黏附和血管生成两个独立过程之间是有联系的。离体试验中证明SE-选择素与其配体相互作用,与毛细血管形态发生过程相关。实验证明,SE-选择素并不促进内皮细胞的有丝分裂,提示其介导的血管生长并不是通过刺激内皮细胞增殖,而是对内皮细胞产生趋化性,使其发生迁移。此外,黏附、聚集的巨噬细胞、单核细胞等可释放血管生长因子而促进血管内皮增殖,刺激血管生长。而白细胞在毛细血管聚集引起的毛细血管闭塞,甚至毛细血管破坏、丢失,导致局部缺氧,亦是刺激新生血管形成的重要因素。
3 治疗
3.1 光凝治疗 随着全球范围内糖尿病的发病率逐年上升,糖尿病性视网膜病变已成为致盲的主要眼疾之一。对PDR的新生血管性病变及其并发症的治疗是临床医生关注的焦点,激光光凝术是有效的治疗方法之一,PDR的发生是由于新陈代谢活跃的视网膜缺血缺氧所致。组织病理学的研究证实：视网膜光凝斑的反应区主要位于视网膜色素上皮和光感受器层,而不是微血管瘤和异微血管所在的内核层,因此认为全视网膜光凝治疗PDR的机制为:较大面积的视网膜被激光破坏,耗氧高的视锥、视杆细胞被耗氧低的瘢痕组织代替;光凝后的视网膜变薄,有利于来自脉络膜血液循环的氧供应视网膜,从而改善缺血缺氧状态。全视网膜光凝的严重并发症多数与过度光凝有关,包括:牵引性视网膜脱离、黄斑水肿、视网膜破孔及新生血管破裂导致的玻璃体积血等。避免的方法是注意光凝斑的大小、数量和分布,使用产生中度反应的能量,并分3~4次完成［6］。
3.2 手术治疗 增殖型糖尿病视网膜病变常因玻璃体出血、增殖、牵拉视网膜脱离等并发症导致视力丧失,玻璃体切割手术是治疗这些并发症的重要手段,可挽救大多数患者的视力［7］。
手术适应证：玻璃体积血3个月以上未吸收；双眼玻璃体积血或其中一眼已发生牵拉性视网膜脱离；黄斑部视网膜前出血；不合并玻璃体出血的牵拉性视网膜脱离。
玻璃体切割手术可以使发生严重出血而不能吸收的PDR患者视力提高,也可以使大量玻璃体出血后机化、增殖、收缩致视网膜脱离的患者恢复部分视力,但有时术后会再次出血而使患者视力再次下降,处理不当可因长期的高眼压或牵拉网膜致失明。可见有效地防治玻璃体再次出血是玻璃体切割手术的一大关键。据研究分析,术后出血原因构成比依次为［8］:纤维血管膜残端、视盘或视网膜新生血管及新生血管性青光眼、白内障术后、硅油取出、视网膜脱离、激光量不足。糖尿病患者白内障摘除及人工晶体术后易发生出血,一方面由于术后短期低眼压,另一方面视网膜病变恶化,后囊完整有助于防止虹膜红变,减少并发症。硅油填充眼虹膜红变发生率低,术后出血少,无晶体眼硅油填充期间也很少虹膜红变。低眼压和激光量不足均可造成取油后出血。术中彻底剥除机化膜,术后及时行FFA检查、视网膜激光光凝,不妨碍手术的前提下尽量保留晶体及后囊,取油前复查FFA及行间接眼底镜检查,无晶体眼慎重取油可有效防止术后出血。
3.3 药物治疗 对增殖型糖尿病视网膜病变的治疗还缺乏特效的药物。在临床治疗上,由于DR为糖尿病的并发症,首先应积极控制血糖,只有血糖控制好,全身病情才得到较好的控制。DR的药物防治仍处于实验研究阶段,且以预防性研究为主。这些实验多以ＤＲ动物模型来研究作用于不同糖尿病生化代谢的异常途径的药物效果,研究较多的药物有抗氧化剂、醛糖还原酶抑制剂、抗血小板药物和抑制内皮生长因子形成的药物等,较新的研究还包括抑制细胞因子的作用［9］。
近年来,中西医结合治疗增殖型糖尿病视网膜病变已成为国内研究的热点。糖尿病在中医称为消渴,DR现代中医称为消渴目病。目前,中医界较一致地认为本病是由于糖尿病发病日久,阴虚精亏,目窍失养所致的变证,阴虚燥热,久则耗气伤阴,气阴两虚,阴阳失调,气血不和,导致久病难愈［10］。故认为糖尿病为本,本病为标。肝肾亏虚,血瘀是本病的基本病机为常,病变由阴及阳,致气阴两虚,或阴阳两虚为变。有学者通过临床证候研究分析显示［11］:随着病证由阴虚-气阴两虚-阴阳两虚的演变,不仅DR发生的可能性逐渐增高,而且DR由单纯型向增殖型发展,阴阳两虚证的患者,其DR多为增殖型,随着DR的发生,患者全身兼瘀血的情况明显加重。因而,在针对增殖型糖尿病视网膜病变的中医治疗上,多主张用一些阴阳双补,兼以活血化瘀、软坚散结的药物。如：生地、太子参、茯苓、茺蔚子、淫羊藿、三七、当归、益母草、瓦楞子、穿山甲、海藻、昆布等。
4 展望
以上是笔者分析了近10年增殖型糖尿病视网膜病变的研究做出的一些总结。从上可以看出,针对PDR病理病机的研究还处于探索阶段,在治疗PDR上,虽然中、西医都探讨了很多方法,然而,寻求一种最安全、最有效,且副作用小的方法仍然会是今后研究的重点。我们相信,通过国内外学者的不懈努力,突破PDR指日可待。
［参考文献］
1 李凤鸣.中华眼科学.北京：人民卫生出版社,2005,2165-2171.
2 张承芬.眼底病学.北京：人民卫生出版社,1998,700-713.
3 Wilso CA, Slefansson E, Klombers L, et al. Optic disk neovascularization and retinal vessel diameter in diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol,1988,106:131.
4 Lucker. Silikonolin der chirurgie komplizietrer netzhautablosungen. Ophthalmology,1993,90:215.
5 Spirin KS, Saghizadeh M, Lewin SL, et al. Basement membrane and growth factor gene expression in normal and diabetic human retinas. Curr Eye Res,1999,18(6):490-499.
6 张承芬,董方田,叶俊杰,等.增殖前期与增殖期糖尿病性视网膜病变的激光治疗.中华眼科杂志,1999,25（6）：329-331.
7 黎晓新,姜燕荣,吕永顺,等.增殖型糖尿病视网膜病变玻璃体切割手术后的视力及影响因素.中华眼科杂志,1995,11:216.
8 Thieme H, Aiello LP, Takagi H, et al. Comparative analysis of vascular endothelial growth factor receptors on retinal and aortic vascular endothelial cells. Diabetes,1995,44(1):98-103.
9 Antonetti DA, Barber AJ, Knin S, et al. Vascular permeability in exprerimental diabetes is associated with reduced endothelial cells.Diabetes,1998,47:1953-1959.
10 谢学军,王明芳.糖尿病视网膜病变的病机探讨.中国中医眼科杂志,1995,5(2):47.
11 刘文华,廖品正.糖尿病视网膜病变的病因及分型论治探讨.国医论坛,2001,16(3):15-16.，信捷职称论文写作发表网
