［关键词］ 冠心病；心肌缺血阈；动态心电图；变异度K
无症状心肌缺血是指有心肌缺血(SMI)的客观证据，但不伴有胸痛或SMI相关的主观症状。SMI的发作直接可使心肌梗死和猝死的发生率增加，是冠心病患者临床预后的独立预测因子［1］，因此了解其发生机制并进行干预，可以改善患者的预后。本文应用动态心电图(DCG)检测124例冠心病患者的心肌缺血阈(MIT)，信捷职称论文写作发表网，MIT的变异度(Ⅳ)以及有关参数，探讨其临床意义。
1 资料与方法
1．1 研究对象 根据1997年国际心脏病学会和WHO冠心病诊断标准，选择我院2004年3月至2005年3月DCG表现为阵发性ST段压低的患者124例，其中男性88例，女性36例，年龄52岁～82岁，平均年龄(70．2±6．7)岁；按临床分急性心肌梗死(AMI)恢复期22例，稳定型心绞痛(SA)58例，不稳定型心绞痛(US)44例。所有病例均经冠状动脉造影或有典型心肌梗死和心绞痛表现，剔除静息心电图有传导阻滞、心房颤动、心室肥大或服用洋地黄、奎尼丁等药物影响ST段位移的患者。
1．2 方法 采用北京MEIGAOYI ECGLAB型心电工作站—动态心电分析HOLTER12．TOP型仪器，由3通道闪光卡记录仪电子分析系统记录，电脑回放分析。检测时间为24 h，受试者检测开始后，15 min内作不同体位的变换，以排除体位引起的ST段偏移，详细记录生活日志和相关症状。为防遗漏，对照检查结果，让患者回述在心肌缺血时有无症状。记录每次SMI发作的最高心率(HMIT)和最低心率(LMIT)，及每次缺血发作的持续时间(TMI)和ST段最大位移(STm)缺血次数(IN)，并计算MIT变异性(Ⅳ)。Ⅳ=(HMIT—LMIT)／LMIT×100％。
1．3 无症状心肌缺血的诊断标准［2］ 缺血型ST段下移≥1 min(J点后80 ms)，持续时间≥1 min，与另一次缺血发作间隔时间≥1 min，并排除其他影响ST段的因素。
1．4 统计学处理 昼夜MIT及最高和最低MIT比较作配对t检验。数据库及统计分析均在SPSS 11.0软件包上实现。
2 结果
2．1 日常活动下SMI的发作情况 本组124例冠心病患者中，共检出SMI 960次，898次(93．5％)属无症状SMI，而有症状发作62次(6.5％)，ST段压低值(STD)为0．172±0．004，(0．1～0．4) mV。
2.2 SMI昼夜规律 无症状SMI 898次的发作高峰位于06：00～12：00，共377次(41．98％)，随后逐步递减，00：00～06：00出现最少，为192次(21．38％)。如将24 h DCG监测分为日间及夜间两个时间段：6：00～8：00为日间段，18：00～6：00为夜间段，显示白天变异率大于夜间，夜间TMI较长，STm较明显，Ⅳ较大，昼夜间缺血阈差异均有统计学意义(P<0．05)，见表1。
表1 昼夜MIT比较（略）
2．3 最高和最低MIT比较 最高MIT高峰常出现在06：00～12：00，该值与24 h内最高心率值一致。93．5％ST段压低开始时心率加快，比压低前增加显著，而最低MIT多发生在休息和轻微活动时，与24 h最低心律值有一定时差，对个体来说，最低MIT并不是24 h中最低水平，最高MIT ST段压低程度高于最低MIT(P<0．05)。ST段压低程度与心率呈正相关(r=0．563，P<0．05)，见表2。
表2 最高和最低MIT比较（略）
3 讨论
本组资料表明SMI发作具有昼夜节律性，以6：00～12：00为发作高峰，占全天41．98％，而午夜至凌晨发作较少。这与AMI和心源性猝死发病最常见的时间一致，提示可能存在共同的触发机制［2］，其发作机制可能与患者上午交感神经张力增高，儿茶酚胺及皮质激素分泌有关，夜间出现SMI虽然较少，但因心率减慢所致者大部分发生于此间，可能与迷走神经张力增高、导致冠脉阻力增加、血流缓慢及血小板聚集增加等因素有关。当冠状动脉供氧不能满足心肌需氧量时，可出现相应的临床和心电图表现。心肌需氧的重要决定因素有心率、平均动脉压、室壁张力(前负荷)、心肌收缩力和后负荷。其中心率、平均动脉压、心肌收缩的时间以及三者乘积为心肌氧耗的最重要的决定因素。临床上采用这3个数据乘积的概念表示“心绞痛阈”。通常情况下，平均动脉压及心脏射血时间两个参数的变化很小，故患者发生缺血的阈值可用ST下移1 min的心率表示，即MIT［3］。一般认为，若MIT有明显的加快，而心肌缺血变异率低，则交感神经兴奋致心肌氧耗量增加与缺血发作有关，心率的增加缩短了心肌舒张充盈时间，导致冠状动脉血流灌注不足，进一步削弱了患者已经受损的冠状动脉储备量。相反，MIT低而心肌变异率高的缺血与冠状动脉张力增加及副交感神经张力异常引起相对冠状动脉供血不足有关，前者主张给予β?受体阻滞剂，而后者主张给予钙离子拮抗剂或硝酸酯类药物治疗。本组夜间的TMI与STm，均较昼间差异有显著性(P<0．05)，这可能与夜间缺血发作迷走神经张力增高、血流缓慢等有关，因此夜间也有必要采取抗心肌缺血治疗。本组资料发现在某些患者同时具有相互交替的HMIT和LMIT，说明在同一患者中确实存在兼有心肌氧耗增加和冠状动脉张力增加诱发心肌缺血的因素。DCG是临床检测SMI重要方法之一，同过检测MIT对临床防治冠心病SMI在不同时间给药及评价SMI的预后等方面提供客观依据。
参考文献：
［1］ 郭继鸿，张海澄．动态心电图最新近展［M］．北京：北京大学医学出版社，2005：150?158．
［2］ 陈在嘉．对无症状心肌缺血进一步研究［J］．中华心血管杂志，1992，2(1)：76?78.
［3］ 郭继鸿．新概念心电图［M］．北京：北京医科大学出版社，2000：138?140．
