锁骨下入路-锁骨下静脉穿刺置管的临床进展
作者:佚名; 更新时间:2014-12-13
关键词:锁骨下静脉;  锁骨下入路;  穿刺置管;  并发症 

  【摘要】  自1952年Aubaniac首创锁骨下静脉穿刺置管以来,此项技术已广泛应用于临床各领域,近年穿刺置管技术和并发症预防有了新的发展,本文就这一技术的现状进行综述。 
    
  【关键词】  锁骨下静脉;  锁骨下入路;  穿刺置管;  并发症
        
  临床工作的需要,每年有上百万患者实施锁骨下静脉穿刺置管术,应用于重症监护病人治疗、化疗、静脉营养治疗、长期抗菌治疗或术前体液准备等。操作技术和并发症预防都有了进一步的提高和改进。
  1  锁骨下静脉穿刺置管
  1.1  锁骨下静脉的解剖  锁骨下静脉从第一肋外缘续于腋静脉,在第1肋上面,经锁骨与前斜角肌之间,向内侧与颈内静脉汇合成头臂静脉。锁骨下静脉壁与第一肋、锁骨下肌、前斜角肌的筋膜相愈着,位置相对固定。
  1.2  锁骨下入路-锁骨下静脉穿刺置管的影响因素
  1.2.1  患者的体位  Aubaniac首创为仰卧、头低脚高20°、头向左侧偏30°、双臂置于身侧[1]。Norihito报道以下体位更有效:仰卧、头低脚高20°、头向左侧偏30°、双臂置于身侧、肩胛间脊柱处垫一小薄枕使双肩稍后仰[2]。后一种体位有两种好处:第一,防止肱骨头对穿刺针穿刺路径的影响,保证穿刺针与冠状平面平行。第二,使锁骨下静脉与锁骨更加靠近,更准确找到静脉[3]。
  1.2.2  肩的位置  锁骨是构成肩部的主要骨骼,锁骨又是操作的骨性参照物,肩部位置的变化影响锁骨下静脉的状况。肩的位置包括:中性位、高位(肩向头端上移5cm)、低位(肩向足端下移5cm)。影响包括:锁骨下静脉与锁骨的重叠,锁骨下静脉的扩张直径,锁骨下静脉与锁骨的距离,静脉的张力,锁骨下静脉与颈内静脉的夹角(β),锁骨下静脉与头臂静脉的夹角(α)。Norihito通过MRI监测数据为:中性位36.9%、16.6mm、13.0mm。正常、108°、107°。上位33.5%、16.8mm、17.6mm、减弱、114°、89°。低位40%、17.7mm、9.9mm、增强、99°、117°[2]。低位有利于穿刺,上位有利于置管。
  1.2.3  穿刺点的选择  多数学者采用1952年Audaniac首创的锁骨中线锁骨下1~2cm,针尖指向胸骨切迹上缘,保持针干与冠状平面平行,如果骨性标识不明确,信捷职称论文写作发表网,可用食指按明胸骨切迹上缘标明方向,此种方法一般于锁骨下静脉刚与锁骨重叠处刺入[4]。Tofied于1969年提出比中线靠外一点(确切距离不明)的进针点,由于锁骨中1/3为前凸,内1/3为前凹,锁骨下静脉刚在锁骨下面行进,此处成功率高,但对胸壁组织较厚或肥胖者穿刺针可能不够长[5]。Morgil等提出另一种,锁骨中内1/3下1cm,指向胸骨切迹上缘,此法基于锁骨下静脉与锁骨重叠主要在锁骨内1/3,并且此处汇集有锁骨下静脉、颈内静脉、头臂静脉,提高穿刺成功率[6]。
  2  并发症及防治
  2.1  锁骨下静脉穿刺置管并发症发病率  报道为0.3%~12%,主要包括:错误的锁骨下静脉认定,刺破锁骨下动脉,置管入颈内静脉,血气胸,纵隔血肿,毗邻神经损伤,感染等[7]。女性并发症高于男性,可能由于性别不同而体形不同的原因[8]。
  2.2  并发症的防治
  2.2.1  头臂干静脉外侧壁常有一无名静脉汇入  且变异较多,穿刺常有良好回血,误以为是锁骨下静脉,临床中很难发现,可通过静脉造影鉴别。锁骨下动脉位于锁骨下静脉的内上方,二者关系密切,动脉穿破率为3.7%[8]。穿入锁骨下动脉的判断方法有:一种为直视注射器内正压鲜红色血流,这是对一般循环稳定血压正常患者而言,另一种对低血压和低血氧饱和度的患者,不能确切判断时,首先通过导丝置入导管,注意不要使用扩张器,以防损伤动脉,导管连接压力传感器根据波形和压力以判断是动脉还是静脉,也可通过两份血气分析,一份通过导管取样,一份通过动脉取样,如果两结果显著不同标明导管置入了静脉[9]。错误地置管进入颈内静脉,由于不同体位时,锁骨下静脉与颈内静脉夹角不同[2],穿刺针针尖斜面朝向不同,可以使导丝进入颈内静脉,造成置管错误。有报道使用超声定位有一定优势[10],但Paul报道临床观察超声定位并不能提高穿刺成功率和减少并发症[8],可能原因是骨性组织和气性组织对超声诊断的影响[11]。如果错误置入可以通过“强力冲击”加以纠正,方法为用注射器通过导管快速推入10ml生理盐水,或者通过X射线指导置管[8]。血气胸、纵隔血肿、神经损伤多为进针方向深度操作手法不正确引起。Lou测定锁骨中线下1cm至静脉穿入处距离为(3.6±0.6)cm,穿刺点与动脉距离为(3.2±0.5)cm,穿刺点与颈脉角距离为(5.7±0.8)cm,穿刺时深度一般不超过6.5cm[12]。气胸对严重低氧血症患者会造成生命危险,因此,低氧血症患者禁止锁骨下静脉穿刺,多采取颈内静脉置管[9]。患者吸气时胸内为负压,空气通过开放的导管进入循环,造成气栓,为防止此并发症,导管头端要一直处于关闭状态。一旦气栓进入,要使患者处于Trendelenburg体位,并向左侧倾斜,防止气栓进入右心室,同时吸入纯氧加快吸入空气的吸收,如果导管在心房内可回抽吸出气体[9]。  
  2.2.2  感染多为后期并发症  主要原因包括:穿刺部位的感染沿导管表面进入;导管肝素帽的细菌通过导管腔进入[9]。如果存在明显感染症状(体温高于38.5℃或低于36.0℃,心率≥90次/min,呼吸≥20次/min,WBC≥12×109/L或≤4×109/L,PaCO2≤32mmHg[9])而没有别处确切的感染,可以诊断为置管相关感染。如果为可疑导管相关感染,两份菌培养必须进行,一份为导管血,另一份为导管周围,结果阴性可以排除,如果阳性要抗菌治疗,必要时更换导管,而且改换穿刺点。防治感染的方法包括:(1)导管浸透抗生素(磺胺嘧啶银、四环素、利福霉素等)可以减少置管相关感染发生率[12]。(2)多导管腔数虽然不增加导管相关感染的几率,但要按需选择导管[13]。(3)操作者要采取感染隔离措施,包括操作时戴消毒的帽子、口罩、手套等,皮肤消毒用洗必泰较吡咯烷碘好[14]。(4)操作者技术水平高,经验丰富,减少感染的发生率[15]。穿刺次数多于3次比1次的感染几率高6倍[16]。相同条件下熟练者减少穿刺次数。(5)抗生素的预防性应用,包括操作前应用和长期留管应用,因为导管保留15天以内感染率低,超过此限几率明显提高[17]。(6)保留导管期间穿刺局部换药消毒和肝素帽消毒要彻底,尤其肝素帽为一重要感染来源[18]。


  3  其他
  3.1  操作前检查穿刺区域是否有外伤史和感染灶  询问患者是否有过困难穿刺置管史,充分估计此次操作的难度,有必要时选用有丰富经验的医师实施操作[19]。
  3.2  儿童患者的锁骨下静脉穿刺  Eichelberger等报道锁骨下入路是安全的,穿刺点于三角肌沟,与冠状面成一小锐角进针,锁骨下静脉在锁骨与第一肋的沟内,新生儿锁骨下静脉比较靠近头端,因此穿刺方向指向胸骨切迹与下巴连线的中点,大一点的儿童,静脉向头端靠近的少,穿刺方向应在以上中点处向足端稍移一点,这可能与成长发育有关[20]。
  【参考文献
  1  Auaniac R:L’injection intraveineuse sous-clavicularie;advantage et tacknique.presse Med,1952,60:1456.
  2  Norihito Kitagawa,M.D. Proper shoulder position for subclavian venipuncture.  Anesthesiology,2004,101:1306-1312.
  3  Tan,Bien-Keem MBBS. Anatomic basis of safe percutaneous subclavian venous catheterization. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Caer,Volume 48(1) January,2000,82-88.
  4  Blackett RL,Bakran A. A prospective study
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