【关键词】 孕妇；屏气；硬膜外麻醉；剖宫产术
【Abstract】 Objective To explore the relation between gestational women hold breath during the second stage of labor and blood-return-to-catheter during epidural anesthesia.Methods Divided the cesarean operative women in three groups：A，500 women hold breath over 30 min.B，500 women hold breath within 30 min.C，601 Women not hold breath. Then statistic and compare the blood-return-to-catheter rate of each group.Results A，49 women have blood-return-to-catheter. B，44women have.C，35 women have. From the above，the outstanding difference between A and C has significant meaning.Conclusion When gestational women frequently hold breath，it will increase the blood-return-to-catheter rate during epidural anesthesia.
【Key words】 gestational woman;hold breath;epidural anesthesia;cesarean operation
连续硬膜外麻醉是剖宫产术重要的麻醉方法之一。孕妇因其解剖、生理发生相应变化，当穿刺置管时特别容易损伤椎内静脉丛血管而出现导管回血现象。这样必定会影响麻醉效果，并可能增加硬膜外血肿、硬膜外粘连、局麻药中毒等并发症。因此，探讨影响导管回血的因素，避免导管回血具有重要意义。
1 对象与方法
1.1 试验对象与分组 选择足月临产孕妇，年龄22～36岁，无硬膜外阻滞麻醉禁忌证，无妊娠并发症和合并症，既往体健。将孕妇分为3组：第1组：频繁间断屏气（进入第二产程）30min以上（A组,n=500）；第2组：间断屏气30min以内（B组，n=500）；第3组：未屏气（C组，n=601）。试验材料：主要是18号硬膜外穿刺针，一次性使用硬膜外麻醉导管（临沂市兴华医用器材厂）。
1.2 穿刺方法 (1)以腰1腰2间隙或腰2腰3间隙正中为穿刺点（正入法），消毒铺巾后顺利穿刺置管。(2)调整穿刺针斜口方向，向头置管，动作轻柔、缓慢，每次置入不超过1cm，导管插入至针尾为13～15cm时留管退针［1］，在硬膜外腔内留置导管3.5cm。(3)如在置管过程中出现导管自动回血或置管后5min内注射器回抽有血视为导管回血。如回抽少量见血，并表现血柱不连续或夹有空气应为毛细血管损伤所致；又如在手术过程中，因孕妇体位改变，导管松动使导管回血，二者均不在本文统计之内。（影响导管回血的因素可归纳为三方面：穿刺对象、穿刺材料、穿刺方法。试验时应尽可能使其他因素保持统一，凸现屏气作为单一因素对硬膜外导管回血的影响。）
1.3 统计学处理 计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
见表1、表2。表1 3组孕妇一般情况比较 (略)表2 3组孕妇导管回血比较注：与C组比较，※P＜0.05据报道，硬膜外麻醉导管回血率平均为4%～6%［2］，本次实验未屏气孕妇为5.83%，属于该范围，但A组为9.80%，明显高于该范围。以上统计结果表明孕妇长时间频繁屏气（30min以上）可能增加硬膜外导管回血率。
3 讨论
硬膜外腔是位于椎管壁与硬脊膜之间的间隙，其内填有脂肪组织，椎内静脉丛和淋巴管，并有脊神经根及伴行血管通过［3］。椎内静脉丛管壁薄，无静脉瓣，吻合丰富，它分前后两部分，各由两条位于两侧的纵行静脉干及多数密集吻合支构成［3］，因此硬膜外置管时如果导管偏于中线一侧会增加损伤静脉干的机会，出现多量出血，以上是其易受损伤的解剖基础（图1）。孕妇在妊娠期间因生理需要而出现一系列血液循环系统变化。循环血量于妊娠6～8周开始增加，至妊娠32～34周达高峰，约增加30%～45%，平均增加约1500ml，并且维持此水平至分娩［4］。又因增大的子宫压迫下腔静脉，以及腹内压升高，使下腔静脉的血液回流受阻。图1 从图1可知，椎静脉丛是上、下腔静脉之间重要的沟通支，在静脉回流中起调节作用。当下腔静脉回流受阻时，部分下腔静脉系的血液经腹、盆腔静脉逐渐进入椎静脉丛（因椎静脉无静脉瓣，血液可倒流），然后经上腔静脉返回心脏，故在妊娠后期椎内静脉丛血管怒张，硬膜外间隙变窄。孕妇进入先兆临产时，出现不规则宫缩，间歇时间长；进入第一产程时，出现规则宫缩，间歇时间短；进入第二产程时除频繁宫缩外，还因胎头压迫盆底组织，产妇有排便感，不自主地向下屏气［4］。此时，一方面子宫收缩会使进入下腔静脉的血量明显增加，另一方面屏气是腹肌和膈肌共同收缩以及声门裂闭合的结果，使腹内压显著升高［4］，同时胸内压也升高。长时间胸、腹内压升高，信捷职称论文写作发表网，使下腔静脉的血液回流进一步受阻，相应出现椎内静脉丛淤血加重，以及硬膜外间隙狭窄程度增加。而硬膜外间隙变窄和静脉怒张可能增加了椎内静脉丛血管被导管损伤的机会。
采用以下方法可减少导管回血率：置管动作轻柔、缓慢；选用质地较软的导管，如导管较硬，可用拇示二指将导管前端约10cm段扳直，使其变软；穿刺针应从棘突间隙正中进入，置管前调整穿刺针斜口方向与椎管一致，避免导管损伤静脉主干；置管遇阻力，认为可能触及血管时，应暂停置管，并经导管快速注入生理盐水约1～2ml以避开血管。
【参考文献】
1 谢柏樟.实用麻醉技术.上海：科学技术出版社，2001,157-180.
2 庄心良.现代麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版社，2004,1105-1106.
3 曾志成.局部解剖学.西安：世界图书出版公司，2001,195-197.
4 乐杰.妇产科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2002,42-44.85-92.
