三、事故原因分析与所暴露的问题

　　1.原因分析
　　（1）维护人员工作没有携带端子排接线图，对端子排上的接线方式不清楚，危险点分析不足、无票作业，凭主观想象，随意动手接线，是造成此次事故的直接原因。
　　（2）技术组专家通过对机组跳闸的各开关动作状态及相关情况进行综合分析，初步推断为直流系统混入交流电所致。经在网控5052开关和5032开关进行验证试验。试验结果与事故状态的开关动作情况相一致。确定了交流串入直流系统是造成此次事故的直接（技术）原因。
　　2.事故定位
　　一起因维护人员作业随意性大、擅自扩大工作范围，危险点分析不足，误将交流电接入机组保护直流系统，造成运行中的三台机组、500kV两台联络变压器全部跳闸的重大设备事故。
　　3.所暴露的问题
　　1.轻视《安规》，没有把其当做工作守则严格执行
　　尽管《安规》中血的教训不是发生在自己单位，但是它的借鉴意义却非常重要，是所有电力单位都要严格执行的规定。安规确立的重要意义在于所有职工形成良好的安全思想意识，在此基础上养成良好的生产习惯。维护人员所暴露的专业知识的欠缺和天马行空式的工作习惯都是其日常工作的缩影。这样长此以往的话，违章操作、违规行为就相当容易发生了。现场的复杂情况如果没有良好的工作习惯，很容易成为事故频发的场所，诸如维修人员修理前的填票、需要停电作业的未执行挂地线操作等等，均可能酿制重大安全事故。
　　2.未能坚持抓住安全思想的学习，安全职责不能落实
　　电力企业所指定的一系列安全生产制度，不是用来讲空话给别人看的，是用来自己以身作则的条款。企业的安全制度明确了安全生产职责，但实际效果却不明显。以该事故为例，化学人员对维护人员的违规要求很合理，在考虑全局利益的基础上应制止维护人员继续作业，安全责任落到维护人员上，暴露出其安全意识的极度欠缺；维护人员作为专业人员，对电力安全生产没有真正做到心中有数，未能够熟练掌握必要的安全规程制度，直接导致了事故的发生。
　　3.安全监督不严，一些使用中的安全工器具质量堪忧，存在安全隐患
　　此次事故中的安全仪器涉及万用表，关键问题在于维护人员的误判，但这个万用表的质量却不能忽视，万用表作为电厂的基础安全工具，质量有必要放在重要的位置，定期检查更换，对于质量堪忧的安全工具，即使对于训练有素的维护人员，也有可能做出误判，酿成事故。以小见大地看，现场容易有安全隐患的工具，如承重的安全绳、登高作业器具等，都需做到定期检测，对于报废管理要有明确的规章制度，不可仅仅依据外观而忽略检查工作。

　　四、由事故案例给出电力企业安全生产的几点建议

　　1.狠抓思想意识，深入认识安全生产的重要意义
　　电力企业安全生产需要一套行之有效、全面落实的安全制度规范，首要的是思想上的规范。思想上的重视看似老生常谈，实则效果不佳，厂内不能单单做好表面工作，平时一定要有相应的奖惩措施，譬如开展习惯性反违章活动，从领导层到基层班组人员都要充分学习安全生产的必要性，领导干部以身作则，带动基层人员积极响应，这样安全生产的高度与效果就会显而易见。该事故是重大事故，原因是操作人员简单的操作失误，但深层原因却在于其安全意识的严重欠缺，有了这样血的教训，相信历史不会重演，然而重大的意义在于，其他电力企业以此为鉴，真正学到安全意识的重要思想。
　　2.完善管理机制，加强安全监督
　　从事故反思，企业的核心之一就是不断完善的管理机制，一定是企业造就个人，企业要建立持续改进机制，突出抓好安全性评价动态管理。首先是加强基础管理，这是完善管理机制的第一步。对于事故的教训是，各单位、部门再次检查安全生产责任制是否完善、每一项工作、每台设备是否都已明确到人，尤其公用外围系统化学、输煤、除灰、水厂等系统的管理，避免存在死角。针对事故原因，要加强检修电源的使用和管理。在保护室、电子间、控制盘、保护柜等处接用临时工作电源时必须经公司审批措施到位后方可使用。在上述区域任何施工用电一律从试验电源插座取用，工作票上要注明电源取自何处。第二要落实各级安全生产责任制，加强监督考核，完善约束机制。监督考核方面，将考核指标与各部门、各班组和个人的经济利益直接挂钩，真正使安全管理工作形成全方位、全员化、全程管理安全保证的新格局。公司各部门加强对外委单位（包括短期的小型检修、施工、长期的检修维护、运行支持）的全过程管理，对外委单位安全及技术资质、对其作业的安全措施、人员的安全技术水平进行严格审查，进行必要的安全教育培训并要求其考试合格后上岗。各部门严格履行本部门、本岗位在外委单位安全管理的职责。不能以包代管，以问代考。对其安全及技术资质一定要进行严格审查，并进行必要的安全教育培训及考核。同时对于每一项外包工程作业，必须派出专职的安全监护人员，全程参与其作业过程。
　　3.认真落实安全培训工作，提高全员安全管理素质
　　安全培训不同于安全教育，是按具体的工作要求塑造员工的行为方式，以减少员工不安全的可能行为方式类别，是将安全教育转化成投资行为之后的形式；也是使生产者工作行为规范化、科学化的训练过程。就目前来说，这两项工作在企业安全教育培训中还没有明确的区别。我国电力企业安全培训还带有普遍程度的盲目性质。由于企业对安全投资本身认识不深，企业安全培训投入严重不足。如何使企业有限的安全投资取得最大程度安全培训效果，加强企业安全教育培训的需求分析和效果评估是解决问题的关键。企业只有通过加强安全生产教育培训力度，来提高人的安全意识，增强工作人员的安全素质，使人人都懂得安全、会安全，才能确保安全生产。事故提醒我们，要严格履行两票管理规定，杜绝人员违章，从危险预想、写票、审票、布置安全措施、工作票（操作票）执行等各环节严格把关，严禁以各种施工通知、文件、措施来代替必要的工作票制度，严禁任何人员无票作业或擅自扩大工作范围。对五防闭锁装置进行一次逻辑疏理，发现问题及时整改。
　　4.加强现场工具的安全质量管理
　　事故中工具的使用不是直接原因，但也需要重视。首先要制定并落实安全工器具检修管理标准化制度。对使用的器具，需要详细规定其修试、验收记录等，做到有据可查，责任到位。其次要规范器具的报废制度。到期的、已经损坏的不合格的器具一律要强制报废，同时要禁止以任何形式将己报废的器具给其他人使用。

　　四、结束语

　　“十二·五”规划原文第四十一章“加强公共安全体系建设”中第二节“严格安全生产管理”明确了企业安全生产的目标：“落实企业安全生产责任制，建立健全企业安全生产预防机制。加强安全监管监察能力建设，严格安全目标考核与责任追究。健全安全技术标准体系，严格安全许可。实行重大隐患治理逐级挂牌督办和整改效果评价制度，深化煤矿、交通运输等领域安全专项治理。健全协调联动机制，严厉打击非法违法生产经营。防范治理粉尘与高毒物质等重大职业危害。开展安全科技攻关和装备研发，规范发展安全专业技术服务机构，加强对中小企业安全技术援助和服务。加强安全宣传教育与培训。单位国内生产总值生产安全事故死亡率下降36%，工矿商贸就业人员生产安全事故死亡率下降26%。”
　　安全生产并非是新鲜的话题，然而却是工业生产的首要原则。《安全生产法》在总结我国安全生产管理经验的基础上，将“安全第一，预防为主”规定为我国安全生产工作的基本方针。电力行业作为国民经济的重要支柱行业，理当不断完善自己的安全管理体系。追求尽量低的事故率是所有企业的责任所在。本文以事故实例为入点，分析了安全生产管理的问题以及相应的建议。安全生产不仅是一门科学，更是一个系统工程，它具有周期长、复杂度高、任务艰巨等特点。因此，切实做好安全生产工作，是全社会关心和研究的热点问题之一。
　　以先进的理念和思路为参考，同时结合我国电力行业多年来行之有效的安全管理经验和方法，全面地从已有事故中吸取经验教训，构建一个真正做到以人为本、实施性强、具有电力生产特色现代化安全管理体系，对提高电力生产的安全管理水平，具有重要的现实意义。