3 讨论
　　
　　本文资料表明,鼻窦内窥镜手术并发症的发生与下列因素有关;同时进行相应处理是保证手术安全的重要措施。
　　既往有手术史者常使鼻腔正常结构破坏,鼻腔正常解剖结构是鼻内窥镜鼻窦手术得以顺利进行的参照标志。既往有手术史者,鼻腔正常结构均有不同程度的破坏,如中鼻甲消失,钩突和筛泡破坏,鼻窦骨质增厚,鼻腔变小,有的甚至已出现眶纸样板损伤,眶壁被瘢痕及复发病变取代。这就给术者造成判断失误,尤其再扩大上颌窦口,开放额窦口和清除后组筛窦时易出现眶眼并发症。有手术史者并发症发生率为30%,远高于无手术史者(4.6%)。再次手术未出现并发症者大多数为鼻腔结构破坏较轻、钩突、中鼻甲等结构尚可辨认。
　　鼻腔鼻窦解剖结构变异,中鼻道区域和筛窦是鼻内窥镜鼻窦手术的重要区域,也是最易发生变异的区域。筛房气化差,发育范围小,筛窦切除时易损伤纸样板。再切除Heller气房和骨化、过长的钩突时,也易发生眶纸样板损伤。眶内下壁与上颌窦口的距离如有变异,术前阅片不加以注意,易损伤眶纸样板。本组并发症中以眶纸样板损伤比例最大,与解剖变异有直接关系,而眶纸样板损伤大多是在清除前组筛房和扩大上颌窦口时出现。
　　术中出血一直被认为是鼻内窥镜手术最为棘手的问题。Stankiewicz[1]报道的双侧全筛切除术中平均出血量为300mL,李源等[2]报告内窥镜鼻窦手术平均出血量为(69.44±2.7)mL。我们把出血量定为250mL为界限,统计出血量与并发症的关系。术中出血量≥250mL者,并发症发生率为22%,远高于出血量< 250mL者发生率3.1%,表明术中出血量是发生并发症的重要影响因素。术中的出血不仅干扰术野、污染镜面,且增加手术的盲目性,并导致术者情绪变化,易违反操作要领,使手术危险性增大。术中出血量大者,大多是再次手术、伴有高血压病、病变范围广、病史长及鼻腔鼻窦特殊菌感染等患者。我科根据内窥镜鼻窦手术的围手术期处理[3]进行手术前期的治疗,有效的减少了术中出血。
　　进行鼻内窥镜手术有全麻和局麻两种麻醉方法。我科采用局麻的方法:取仰卧垂头位,按1%丁卡因5mL加肾上腺素针1mL的比例滴入鼻腔麻醉,共2次,每次间隔5min。2%利多卡因5mL加肾上腺素针5滴局部浸润麻醉,术中见鼻腔粘膜膜尤其是嗅区粘膜灰白,术中出血量极少,单纯双侧上颌窦口开放术及前筛开放术,术中出血量一般不超过5mL。但术后患者出现失嗅并发症47例,在总并发症发生率高达47.6%,虽然术后积极进行鼻腔冲洗,清除嗅区干痂,但仅有10例术后3个月内逐渐恢复正常,37例患者出现永久性失嗅。近1来我科改变麻醉方法,取仰卧位,用1%丁卡因5mL加肾上腺素针1mL棉片放入中鼻道内表面麻醉,共2次,每次间隔5min。2%利多卡因加肾上腺素针5滴,局部浸润麻醉,术中出血量较仰卧垂头位稍增加,单纯双侧上颌窦口开放术及前筛开放术出血量≤10mL。术后观察未出现嗅觉减退或消失。分析其原因作者认为,肾上腺素针收缩血管造成嗅区缺血,嗅细胞死亡,导致失嗅。改变麻醉方法后麻药仅在手术区域起作用,嗅区部位的粘膜未接触故不损伤嗅上皮细胞。
　　根据我们临床实践认为,术中并发症的出现还与手术者的手术技能、对鼻腔解剖结构的熟悉程度有关,经验丰富者手术信心强,力求清除病变彻底,且常行难度较大的手术,故发生并发症的机会并不低于初学者。此外,病变的种类、手术器械的质量、局麻手术患者的配合程度均有一定的关系[3]。
　　
　　[参考文献]
　　[1] Stankiewicz J. Complication of endoscopoc sinus surgery[J]. Otolaryngol Clin North Am,1989,22:749-750.
　　[2] 李源,许庚. 内窥镜鼻窦手术中出血问题的讨论[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志,1996,31(1):8-9.
　　[3] 谭福宪,段敏. 鼻内镜下行鼻中隔成形术89例体会[J]. 中国医药导报,2007,4(18):129.
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