2 院前救护体会
　　
　　2.1 现场稳定
　　外伤性死亡的50%都发生在未能得到及时救治和护理的情况下,现场稳定对提高伤者存活率有重大的意义,但时间不宜超过10min,严重腹外伤的院前急救主要是高级创伤生命支持(ATLS)以及开放性腹外伤及肠管脱出的紧急处理。ATLS包括气道处理、呼吸支持、循环支持[2]。在对患者做好ATLS的同时还要进行现场评估,首先要确诊是否存在多发伤,如有腹外多发伤时应先处理危及生命的损伤如颅脑外伤、胸部外伤等。其次对心输出功能、组织灌输的改变及体液丢失情况进行评估,医护人员赶到现场后应争分夺秒进行抢救,遵守先救后治的原则,做到配合默契、分工协作,在医生对伤情进行初步判断的同时,护士应立即在上肢开辟两条以上的静脉通道,快速输液,尽快恢复有效循环,然后根据血压、脉搏、皮肤、粘膜、肢体温度等情况评估液体丢失量,决定补液的速度和量。静脉输液要求选用一次性留置套管针,腹外伤的输液应在上肢而不应在下肢,因为盆腔腹部内脏血管损伤者,经下肢输液在液体进入右心房前大量液体经过损伤血管会进入盆腔、腹腔;腹腔内静脉损失者血管修复时需阻断盆腔腹腔内静脉[3]。所以此时下肢输液会影响休克的恢复,这点值得引起注意。液体的选择上,林格氏液及平衡液被认为是低血容量休克早期最理想最安全的液体,严重休克者15～30min内输入1000～2000mL,以达到迅速扩容的目的。目前按“加”、“减”、“乘”、“除”法四字方针抗休克是最有效的措施,即加大晶体用量,减少胶体用量,成倍的补给丢失者,除掉过分依赖升压药[4]。对于严重腹外伤休克伴颅脑损伤昏迷者,选何种液体进行复苏不仅关系到患者生命特征的稳定,更关系到患者脑功能的保护。我们选用7.5%NaCl溶液200mL 15～20min灌输,可迅速改善休克,一般2～10min内可提升血压至正常水平。7.5% NaCl溶液复苏休克,其作用主要是通过吸收细胞外液或肠道内水分而扩充血浆容量,增加心搏出量。高渗NaCl液与平衡液复苏休克,均能有效恢复血容量,但后者常使颅内压升高,因而对伴有颅内压升高的休克患者,选用7.5%的NaCl溶液紧急复苏更为有利。有最新报道,高渗盐复合液(高渗盐水羟乙基淀粉)对低血容量性休克合并颅脑损伤的救治中复苏效果及降低颅内压作用更显著且持久,既能快速恢复血压,又不会加重脑水肿[5]。对开放性腹外伤及肠管脱出者应立即现场止血、止痛、包扎固定。止血常用方法有腹部压力带法、填塞止血法、疼痛引发的休克仅次于大出血应立即处理,一般肌注杜冷丁100mg或吗啡5～10mg,但病情不明或呼吸困难者禁用。开放性伤口应严密包扎,脱出的脏器应以浸入生理盐水的无菌敷料覆盖并包扎。现场基本稳定后应设法使患者安全平稳地转送医院,搬动患者前需特别注意的是:应仔细检查是否合并脊柱及四肢骨折,有四肢骨折者应夹板固定,疑有脊柱骨折者至少要有3人以上平衡搬移患者至上置硬板的担架上,搬动时不能扭曲患者的身体,以免损伤脊髓神经。
　　2.2 转运途中的护理
　　严重腹外伤病员尤其是闭合性腹外伤者,早期休克症状腹部体征可有不明显,随着时间的延长,以及救护车的颠簸会迅速加重出血,所以患者抬上救护车后应立即吩咐驾驶员注意平稳驾驶,避免人为加重病情;严密观察血压、脉搏、呼吸、神志、皮肤、粘膜、腹部体征等情况的变化;时刻保持输液管道的通畅;根据病情分别行鼻导管、面罩、气管插管呼吸机给氧;安放合适的体位,合并休克者取平卧位,适当垫高下肢;合并颅内高压昏迷者侧卧位,头部抬高15～30度位。
　　一旦病情有所缓解就应进行第二阶段评估,包括很好的了解病史、事故损伤机制和部位,对严重创伤患者逐一进行全面检诊,为了避免抢救过程的漏诊,应牢记(CRASH-PLAN)检查指导,即(循环系统C-呼吸系统R-腹部A-脊柱S-头颅H-骨盆P-下肢L-动脉A-神经系统N)[4]。对闭合性损伤疑有腹腔内脏损伤者可行诊断性穿刺,尽可能在黄金1h内做到早诊断早治疗。近年来我中心在每辆救护车上配备了多功能监护仪、呼吸机、除颤仪、气管插管、心电图等各种抢救监护设备,大大提高了各种急危病重的院前抢救成功率。如本组一例从高空坠落致腹外伤合并失血性创伤性休克,10min后查BP、呼吸不规则、心跳微弱、就地气管插管开放气道,无菌纱布压迫止血,并快速建立多条静脉通道,转运途中通过监护仪及时发现心脏停跳,经除颤、胸外心脏按压,肾上腺素等注射后复跳,立即联系中心调度通知医院做好输血及手术准备,30min后经手术止血获救。
　　所以,在对严重腹外伤为主的损伤的院前急救过程中,我们认为快速出救,全面检诊、及时正确的现场救治和精湛细致的护理是抢救患者生命的关键。
　　
　　[参考文献]
　　[1] 黄子通. 急诊救护指南[M]. 广州:广东科技出版社,2003:380-387.
　　[2] 王一镗,李德馨,林桂芳,等. 实用急诊医学[M]. 南京:江苏科学技术出版社,2000:198-199,146,201.
　　[3] 王庸晋. 急救护理学[M]. 上海:上海科技出版社,2001:9-10.
　　[4] 龙怡,李辉,曾红科,等. 高渗盐复合液抗颅脑损伤并低血容量性休克[J]. 中华急诊医学杂志,2008,12:130.
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