论文关键词：颈部转移癌 不明原发灶 诊断 治疗
论文摘要：虽然理论上所有的颈部转移癌都有原发灶的存在，但临床上井非所有的颈部转移癌都可以找到原发灶，原发灶的检出与否直接影响患者的生存率和生活质量。近年来，随着诊断仪器的开发、诊断技术的提高和诊断方法的改进，越来越多的不明原发灶预部转移癌(unknown primary cervical metastatic carcinoma, UPCMC)被检测出原发灶。对原发灶不明的颈部转移癌的治疗,应根据淋巴结转移的部位、病灶大小、病理类型、N分期及患者的身体状况等多种因素决定，应选择综合治疗。木文重点对UPCMC的定义、传统和新近发展的诊断和治疗方法进行综述。
大部分颈部转移癌可通过临床检查及各种辅助检查找到原发灶，但是大约2%-9%的患者经过仔细全面的检查后仍然无法发现原发灶[1.2]，这就给临床治疗带来了诸多困扰。对于此类疾病的治疗和预后尚无大型随机、对照、前瞻性研究,因此存在很多争论。一般来说，原发灶的检出对提高患者的生存率和生存质量有重要的意义:有助于临床医生制定最为合理的治疗策略，既能将原发部位作为治疗靶区，又能避免对非原发部位进行不必要的治疗，减少治疗的并发症，同时对患者的心理康复也有积极的影响[3]。
1、定义
转移癌虽明确诊断,但寻找原发灶则有困难,常需长期随访观察,反复检查方可发现,甚至始终未能发现。原发灶隐匿的原因可能与以下因素有关:1.机体免疫机制控制了原发灶,原发灶自行消退,2.原发灶太小,不能被目前的检查方法所发现,3.原发灶位置隐匿,暂时不易被发现,4.原发灶恰位于放射野内,在转移灶放疗的同时被控制,5.原发灶在颈部软组织内,颈清术时被一并切除或虽未被切除,但术后疤痕及血供改变使其生长受抑制,6.转移癌的生物学特性与原发灶不同,使原发灶尚未发现,患者就死于转移癌[4.5]。治疗方法较多,各家报道不一,目前就其治疗方法仍有争议。及时有效的治疗,具有积极的临床意义。
随着诊断方法的不断改进和诊断技术的不断提高，使一些原先诊断为UPCMC的病例有可能发现原发灶，因此，对UPCMC的认识也在发展，1988年，LeChevalier等[6]对302例转移癌的尸解结果表明:有27%患者在死亡前找到原发灶，57%在尸解中发现原发灶，16%经尸解仍无法发现原发灶。1993年，Mayordomo等[7]所做的尸解报告显示 : 1065例不明原发灶转移癌在尸解中发现原发灶的仅43例，占4%。两组尸解结果的差异除了病例选择的不同外，还在于诊断技术的提高使部分不明原发灶转移癌被发现原发灶，当然，尸解的仔细程度也影响尸解结果。
Comess等[8]认为，UPCMC的合理定义包括下列几点:①一个或多个颈部肿块经组织学或细胞学检查诊断为癌,②没有恶性肿瘤病史或不明病灶手术史;③没有明确的某器官系统相关症状;①没有原发肿瘤的临床和实验报告证据。其中①是UPCMC诊断的基础，②③④也是诊断的必要条件。这个定义的基木内容要求经过仔细全面的头颈部和全身检查，包括仔细的物理检查、实验室检查、影像学检查、内镜检查和某此全麻下的检查，如全上呼吸道及消化道内镜检查(panendoscopy)，检查范围包括鼻咽、口腔、口咽、下咽、喉、食管、气管支气管树。以下简称全内镜检查)等，结果均为阴性，缺乏诊断原发肿瘤的证据;当然，应强调上述检查结果的可靠性，这就要求检查者有丰富的临床经验，检查过程必须全面而仔细。
2、传统的诊断方法
对UPCMC的传统检查除了上述内容外，应强调下列几点:①根据转移灶的病理类型，结合某此特异性生化指标的检测，初步判断原发灶的可能来源部位;某此特殊类型转移癌的病理形态学特征和免疫组化结果往往可以提示肿瘤的来源，如乳头状腺癌具有甲状腺腺泡细胞特征或TG阳性的转移腺癌可以诊断肿瘤来源于甲状腺，降钙素阳性的转移性腺癌多为甲状腺髓样癌;AFP阳性的转移腺癌则往往来源于肝脏，CEA阳性的转移性腺癌则应注意胃肠道肿瘤来源的可能[9];②根据转移癌的部位进一步缩小检查范围，一般来讲，上颈部转移癌多来自头颈部，而下颈部转移癌既可来自头颈部，也来自胸腹脏器[8];③颈部转移性低分化鳞癌尤应注意鼻咽癌的可能，特别是鼻咽癌高发地区患者;对鼻咽、鼻腔的检查要强调肉眼检查与影像学检查相结合，然后再作活检。
3 、UPCMC诊断的新观点新方法
3. 1随机活检和扁桃体切除活检
在内镜检查过程中，所有可疑部位均应行活检。对粘膜没有明显异常的病例也应对鼻咽、扁桃体、舌根、梨状窝进行盲检，即所谓的随机活检，信捷职称论文写作发表网，有此学者还主张在随机活检阴性而又不能排除扁桃体病变时应行同侧扁桃体切除活检。John Hopkins大学医学中心1976-1982年作了如下研究[8]:如果全内镜检查没有发现异常，或发现异常井作快速冰冻切片，检查结果阴性，则行鼻咽、扁桃体、舌根、梨状窝随机活检。如果发现腺样体和/或扁桃体有明显的淋巴样组织则行腺样体切除和/或扁桃体切除。结果:33例UPCMC在全内镜检查前发现原发灶者11例，另22例中有4例经全内镜检查发现原发灶，其余18例进行随机活检，3例最后发现原发灶(2例鼻咽癌，l例扁桃体癌)。说明随机活检在UPCMC的诊断中有一定的意义。
支持扁桃体切除活检者对钳取活检样木是否足够提出怀疑。Vermont大学一项研究指出[10]:19例UPCMC中有6例通过扁桃体切除活检发现原发灶位于扁桃体，这6例临床检查和CT检查均未发现扁桃体异常。然而，该组19例患者井没有全部行扁桃体切除，且未提供全内镜检查结果。该研究显示了很高的扁桃体癌检出率（32% ），但多项研究表明UPCMC仅有3% -4%在随访中发现扁桃体原发灶，这可能与病例的选择有关。
由于扁桃体粘膜相当一部分在隐窝内，通过表面无法观察到隐窝内粘膜，钳取活检标木不足以全面评价扁桃体的病变情况，而且扁桃体丰富的淋巴引流使得肿瘤病灶很小时即可发生颈部淋巴结转移，因而对常规检查及全内镜检查无法发现病灶者应行同侧扁桃体切除活检。研究表明，经全面检查无法发现原发灶的颈部淋巴结转移癌中18% ~26%可通过同侧扁桃体切除活检发现原发灶[1.11.12]。
