3. 2氟脱氧葡萄糖正电子发射断层摄影术(FDG PET)的应用

   FDG在体内的代谢途径大部分和葡萄糖相同，但被摄入细胞内后，FDG只进行磷酸化就停止代谢，FDG-6-磷酸在细胞内积累，这种积累程度和细胞内葡萄糖的代谢率成正比，而PET能定量检测FDG标志物的放射线并成像。由于肿瘤细胞的葡萄糖代谢率高于正常组织，也可能由于肿瘤细胞葡萄糖转运酶的增多或者FDG相对于葡萄糖的摄取比例的增加，使得肿瘤组织在成像中表现为高放射性[13]。正是由于上述成像原理，FDG PET在诊断肿瘤的转移、复发方面优于CT、MRI。

　　近几年来，学者们开始研究FDGPET对UPCMC的原发灶的检测作用。多项研究表明，FDG PET能在一定程度上发现常规检查不能发现的原发病灶。Assar等[14]对17例UPCMC进行PET检查，2例发现肺尖病灶并经活检证实，其余15例中10例发现不同部位的放射增强，病理活检证实其中7例为原发灶，7例中有2例经CT、MRI检查无法发现病灶。Lassen等[15]对11例UPCMC行PET检查，结果9例PET检查阳性，其中5例最后经病理确诊为原发灶。

    然而，并不是所有的研究都认为FDG PET在检测原发灶方面优于传统的检查手段。Greven等[16]对13例UPCMC行常规临床及形像学检查和全内镜检查，同时行FDG PET检查，结果CT、MRI检查均未发现原发灶，FDG PET阳性7例，病理确诊者仅1例，其余6例阴性;全内镜检查则发现原发灶3例(包括FDG PET'阳性并病理确诊1例)。他认为FDG PET检查价格昂贵，且假阳性率高，准确率低，在原发灶检测方面并不优于传统检查手段。

    显然，FDG PET在UPCMC诊断中的作用还无法明确，主要是由于敏感度太高，易出现假阳性，只有当FDG PET检查的技术成熟，敏感度、特异度和可重复性高的时候，FDG PET才能在U PCMC诊断中起更大的作用。

　　3. 3激光介导荧光内镜(Laser-induced fluorescence endoscopy,  LIF)检查

    内镜检查对可疑病灶的定位主要根据局部组织结构变形或表面粘膜粗糙等结构变化，因受肉眼分辨能力的限制，某此局部形态变化不明显的病灶难以被发现。荧光内镜使用氦一镉激光作为光源，井通过计算机将收集的信息转换成模拟白光图像显小于电视屏幕上，能有效地提高肉眼对微小结构的分辨能力。在头颈部，其敏感度和特异度分别为92. 9%和78.6%，明显高于一般内镜检查。

    Kulapaditharom等[17]首先运用LlF对13例不明原发灶上、中颈部淋巴结转移癌进行检查，结果为阳性(各一个部位)并经病理活检证实为鳞癌5例，非典型增生4例、炎症2例、正常2例。而同组病例传统检查方法仅检出原发癌2例(经全内镜检查)。他认为:LlF不仅提高了原发灶的检出率，而且由于精确的定位而减少了活检的部位，同组病例内镜下随机活检需取标木117份，而LIF仅13份。可见，LIF在不明原发灶颈淋巴结转移癌原发灶检测中有重要的应用价值。

　　3. 4可疑原发灶的分子检测

    现代医学认为，肿瘤的形成和发展基于细胞发生连续基因改变后形成的细胞克隆簇的不断扩增。分子模型研究表明，癌前病变和其邻近组织学轻度异常或貌似良性的粘膜细胞其实与头颈鳞癌细胞有某此相同的基因改变。肿瘤发展的分子模型包括下列内容:（1）肿瘤发展过程中伴有由于连续基因改变而形成的细胞亚克隆簇生长的优势选择;(2)不同的基因改变使肿瘤的生长呈现时序性;（3）基因改变的积累最终导致肿瘤的出现。

　　Califano等[18]假设细胞克隆过程中可伴随肿瘤的迅速转移，从而出现临床上仅见转移癌末见明显的原发病灶，因而，如果可疑部位的基因改变与转移灶的基因改变相关，那么，该部位有可能是转移癌的原发灶。他们采用PCR法对18例不明原发灶颈淋巴结转移癌的转移灶和可疑原发灶进行微卫星分析，并随访13午以上，结果发现，其中10例最少有一个可疑部位的基因改变与原发灶的某个基因改变相同(原发肿瘤有多个基因改变)，10例中有3例在随访中可疑部位出现原发灶。他们认为这些具有与转移灶部分基因改变相同的基因改变的粘膜部位可能是肿瘤的原发部位，微卫星分析可能成为检测原发灶的有用工具。

　　4、UPCMC治疗新进展

　　对于不明原发灶颈部转移癌的治疗和预后的报道,迄今多为小样本回顾性分析,因此尚存在很多争论。各家报道的5年生存率在25% ~66%[19.20]。颈淋巴结转移癌约75%来源于头颈部原发肿瘤。对原发灶不明的颈部转移癌的治疗,长期以来一直存在不同看法,主要是:①首选外科治疗还是放化疗?②放疗是否将可疑原发灶包括在放射野内?范围如何划定? 影响预后的主要因素包括转移灶的N分期、转移部位、病理类型、治疗方法以及对放疗的敏感性。近期观点认为,应根据转移灶的部位,病灶大小，N分期,病理类型来选择合理的治疗方式,主要包括放疗,手术,化疗以及其中两种或三种联合的综合治疗[19.20]。

　　不明原发灶颈部转移癌的治疗,有人认为不论用何法治疗均属姑息性,但大多数主张应先处理转移灶。对有指征的病例,采用积极的手术切除或放化疗,放疗应大野足量。颈部淋巴结转移性鳞癌,来源于鼻咽可能性最大,可在放疗全量后行颈清扫术,较大淋巴结转移灶对放疗不敏感,应先手术切除,后补充放疗。若不能行颈清扫根治者,可行根治性放疗。Bataini[21]等认为中上颈淋巴结转移性鳞癌有20%~40%来自于口腔、咽、食道的粘膜上皮。治疗为手术或手术加放疗。手术采用根治性颈清扫术，术后补充放疗以降低颈部复发率并治疗隐匿的原发灶,提高生存率。

　　不明原发灶颈转移性腺癌的临床报道不多。Templer[22]等认为颈转移性腺癌的原发灶多来自锁骨下,生存期短。中上颈淋巴结转移性腺癌的治疗应以手术为主,尤其是乳头状腺癌,应考虑甲状腺来源,甲状腺乳头状腺癌为低度恶性肿瘤,生长慢,颈淋巴结转移率高。疑为甲状腺癌者,术中探查甲状腺并行冰冻切片检查,手术可以采用甲状腺联合根治术。此外还要考虑是否乳腺、胃肠来源,诊疗中应着重对乳腺、胃肠等进行检查。

　　锁骨上区转移癌的原发灶大多来自于胸腹脏器,如肺、食道和胃肠等,尤其左锁骨上淋巴转移癌多来自于腹腔,说明肿瘤已进入晚期,预后差,处理与内脏器官转移癌相同。我们认为如患者一般情况好,无远位转移,仍可考虑局部手术切除。锁骨上区转移淋巴结多数与锁骨下组织如锁骨下动静脉、臂丛神经等有粘连,手术往往不能切净,术后辅以放疗及化疗尤为重要,可降低颈部复发率和远位转移率。

　　文献报道[23]N分期和肿瘤的放射敏感性是影响局部控制的主要因素。N分期、转移灶的部位、治疗方式、放射治疗范围及患者身体状况影响5年生存率,其差异有显著性。因此,我们认为治疗方案应根据淋巴结转移部位及病理类型决定。中上颈转移性低分化癌原发灶可能多来源于鼻咽、口咽等部位,其分化差,对放疗、化疗敏感,应采用手术结合放疗或化疗为主的综合治疗,单纯手术效果差。放疗至面、颈联合野,上界达颅底,下界达锁骨水平,将可疑原发灶如鼻咽、口咽、喉咽包括在内,可提高疗效和生存率。

　　对于放射野的确定,有学者[8]认为仅对转移灶进行放疗,原发灶待出现后再治疗。这样原发灶的出现率往往较高,从而影响生存率。Reddy等[24]报道治疗后未出现原发灶的病人5年生存率为54%,而出现原发灶的病人5年生存率仅为20%。我们认为根据转移淋巴结部位、病理类型与原发灶转移的规律,并结合血清肿瘤标记物的检查、纤维内镜及CT、MRI检查,行包括可疑原发部位及双侧颈部在内的放疗,放射剂量为40Gy~75Gy。如对于考虑原发灶可能来源于鼻咽部者,可选择行包括鼻咽和口咽在内的颈部放疗。