3　内皮功能严重不良的血管
　　
　　内皮细胞功能不良不仅是形成动脉粥样硬化病变的始动因素，对晚期动脉粥样硬化斑块的稳定性也有重要影响。氧化低密度脂蛋白、高血压、高血脂等危险因素通过多种机制导致内皮细胞功能不良，分泌细胞因子、表达多种黏附因子，使大量单核细胞及淋巴细胞聚集到粥样斑块(特别是在斑块的肩部)并被激活，合成分泌多种蛋白酶削弱纤维帽，斑块的不稳定性增加。2003年《Circulation》杂志上“从易损斑块到易损病人”一文中提到内皮细胞脱落以及伴有表面血小板聚集或纤维蛋白沉积现象可作为评价易损斑块的一个主要标准之一，而血管内皮功能不良也成为评价易损斑块的次要指标之一。
　　另外，功能不良的内皮细胞的重要特征之一是合成分泌的NO减少，使动脉内皮依赖性血管舒张功能障碍。Hal－COX等进行了一项大型研究，共观察了304例患者，证明内皮依赖性舒张功能障碍与猝死、不稳定心绞痛等事件具有良好的相关性。Schachinger等的研究也表明，冠状动脉内皮依赖性舒张严重障碍者急性心血管事件的发生率高。这说明内皮细胞功能不良对心血管急性事件有预示作用。
　　
　　4　讨论
　　
　　英文词典中，易损一词的定义是“容易受损伤或容易受袭击”，指日后可能发生不良事件。它所包括的形态学特征较广，故用“易损血管”一词定义上述血管是合适的。笔者认为，“易损血管”是指那些在结构上已损或易损，可能导致不良血管事件发生的血管。它既包括血管形态的易损，又包括功能的易损。“易损血管”这一概念虽在2003年《Circulation》杂志上由全球50多位心血管专家共同撰写的“从易损斑块到易损病人”一文中未直接被提出，但文章已将评价易损斑块的标准中定位在斑块/动脉水平，文中已暗示出血管的易损性与斑块的易损性之间的良好关联。其中血管内皮细胞剥脱伴有血小板聚集或纤维蛋白沉积也已成为评价易损斑块的主要指标之一。血管内皮功能不良也成为评价易损斑块的次要指标之一，斑块内血管新生导致斑块内出血对促进斑块破裂的重要意义现已达成共识。目前，通过药物干预减少斑块内血管新生已成为该领域研究的一大热点。正性重塑作为评价易损斑块的次要标准有希望成为易损斑块的替代指标，其对临床易损患者预后的意义有深入研究的价值。正性重塑与外膜炎症及动脉瘤形成之间的关系是值得探讨的课题。此外，有研究证实，内弹力纤维板破裂预示斑块易损，血管重构伴随大量金属蛋白酶的表达，可导致内弹性膜破裂，这种突发的血管壁减压可能造成纤维帽破裂。在2003年的美国心脏病年会上，Fus－ter教授指出血管的外膜和滋养血管可能是重构的根源所在，血管的外弹力板的崩解可能是造成易损斑块的非常重要的因素。所以弹力纤维板严重损伤的血管也可归于易损血管范畴，其对于评价易损斑块的意义尚需深入研究。
　　血管变脆弱是易损血管的一个重要特征，譬如斑块内新生血管，动脉中层结构严重破坏的血管等。血管变脆弱会出现严重的后果，如动脉壁被AS病变腐蚀，中层结构被破坏，变脆弱的管壁受管腔内压力的影响而逐渐向外膨出，进而可以形成动脉瘤。而动脉瘤破裂又是临床心血管急性事件的另一重要原因。
　　此外，血管的局部易损，如具有明显正性重塑特征，局部弹力纤维板断裂，血管局部中层结构破坏严重，或伴有钙化。这些易损部位也需给予充分重视。深入研究血管的易损部位与斑块形成的关系，其意义还在于有利于回答炎症学说和脂质浸润学说不能完全解释的动脉粥样硬化的好发部位及分布特点等问题，最终的结果可能会产生新的致动脉硬化学说。
　　鉴于易损血管对评价易损斑块的重要意义，所以在对易损斑块进行药物干预的同时，应该考虑到该药物对易损血管的影响，并做到权衡利弊，中药具有多靶点、多途径治疗疾病的优势，因此，找到对易损血管和易损斑块均具有良好作用的中药进行干预治疗更具临床意义。针对易损血管进行治疗的意义还在于立足于斑块、血管、血液、心肌从整体上对心血管易损患者进行更为全面的危险性评价和治疗。为此，我们在既往研究证明活血解毒中药酒大黄具有较好的稳定易损斑块作用的基础上，采用多种活血解毒中药单体和提取物对高脂饲养的ApoE基因缺陷小鼠进行干预研究，通过药物筛选，力求找到既能改善易损斑块内部成分又能兼顾改善易损血管的中药有效部位，并进一步用于临床试验，这将对减少急性心血管事件的发生具有重要意义。