【论文关键词】医疗改革 模式 比较
　　【论文摘要】医疗改革关系到全社会每一个公民的利益，随着近段时间我国医疗改革前进步伐的明显加快，各地启动医改捷报频传，但还存在很多弊病，医改的力度还缺乏后劲。文章选取了同属于江苏省的南京、无锡、宿迁三市的医改模式进行比较分析，希望能够对疗改革起到参考借鉴作用。

　　
　　 胡锦涛总书记在十七大报告中明确指出，“实现政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开，强化政府责任与投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。”这是党中央对医疗卫生体制改革发出的最明确最具体的指示。
　　
　　一、南京、无锡、宿迁医改简述
　　
　　1、南京医改
　　最近几年南京医改一直被中央高层和各方高度关注。在以往的医疗改革中，医院药品的管理，大多采取招投标模式，这对于医院原先各自为政的自主采购而言，是一种进步。但是由于其环节过多、价格不一、进价过高、供货不畅、监管失控等弊端逐步暴露出来，亟待改变。2003年南京推出的一种创新机制“药房托管”，正是为了解决这一问题。药房托管的关键措施是政府部门、医院、医药企业综合各方面的意见，制定了《南京市药房托管用药基本目录》。实施药房托管的医院，医生的处方只能够出自该目录，这就避免了高价药、回扣药进入医院。可以说，药房托管的实质是在某种程度上解决了医患之间的信息不对称问题，规范了医生处方权。
　　进入2008年，南京在医改路上不断前进。南京市9家三级医院开始正式实施“政府主导、集中托管、统一收支、全程监管”的药品集中托管。这意味着，南京医改尤其是作为“南京模式”核心的“药房托管”改革，已经进入了最紧要的攻坚阶段。
　　2、无锡医改
　　管办分离、政事分开，是党的十六大确立的政府职能转换的一个基本内容，也是我国卫生事业“十一五”规划纲要明确的一个基本原则。为了更好地为市民提供优质的医疗服务，无锡主动采取相应的医改措施。
　　2001年，无锡在全国第一个推出了“托管制”，对医院下放了经营管理权、经济分配权和人事用工权，卫生局不再对医院经营进行具体管理。无锡在“托管制”实行一段时间后，在此基础上进一步进行医疗机构管理体制改革的尝试。2005年10月1日，无锡市医院管理中心正式成立，实现医院“管办分离”，将过去政府卫生行政部门的医院管理权剥离出来，专职从事医院资产管理与运作的事业单位，是全市医院的“总院长”；政府的医疗管理职能则主要是依法进行行业监督管理，实现真正意义上的“管办分离”。其核心是转变政府职能，将卫生局原来既“管医院”又“办医院”的职能一分为二，将办医院的职能交给无锡市医院管理中心。也就是让政府职能回归到正确位置，并以此来促进医改的各个方面。这种管办分离的模式，在江苏省是第一例。推行“管办分离”是探索医疗管理体改革新途径的一种尝试，对无锡而言是在“托管制”改革基础上的深化与完善，对全国医疗卫生体制改革而言，也可以起到试点和探索作用。
　　3、宿迁医改
　　宿迁是个经济并不发达人口多财政穷的落后地区，而且宿迁相对于南京、无锡存在财政支付能力弱，卫生资源薄弱，医疗条件差等问题。但是宿迁是全国第一个打破“管办不分”局面的地区。2000年至2003年底，宿迁对全市124所乡镇卫生院和10所县级以上医院进行了产权制度改革，把单一的公立医院改造为合伙制、股份制、独资等多种医疗主体，医疗机构民营化，政府除了行使宏观医政和公共卫生管理职能及举办公共卫生机构外，基本上从直接办医中退出。宿迁医改的主要措施有以下方面：一是通过公立医院改制，使医院一方面可以通过体制机制创新，调动管理者和医护人员的积极性；另一方面也可以减轻医院的负担（主要是离退休职工和冗员），更好地参与市场竞争。二是通过鼓励创办更多的民营医院和引入新的医疗资源，增加供给，引入竞争，提升医疗服务水平，解决老百姓看病难问题；通过扩大医保特别是广大农村医保范围，严格价格监管，加强医德医风建设，缓解老百姓看病贵的压力。三是政府通过放松医疗市场的进入标准，引入外来资本和人才，解决医疗资源的投入不足问题。开放准入的竞争环境，加上必要的“裁判”监管，医院服务的品质和技术水平得以提升，服务项目得以增加，费用得到控制。四是通过管办分离，使政府不再直接管理医院，可以集中精力搞好公共卫生和宏观管理，回归自己本来的角色，推动大卫生事业发展。宿迁医改被称为“市场化改革力度最大”的医疗改革。2008年全国两会期间，宿迁市长缪瑞林在北京对媒体公开表示，宿迁将继续建立社区卫生服务站（村卫生室）基本药物制度以及实行单病种限价管理，通过这些切实措施逐步缩小当前在医药卫生资源配置、服务利用等方面存在的比较明显的城乡之间、地区之间和不同群体之间的差距。
　　
　　二、 三地医改模式比较
　　
　　南京、江苏、宿迁同属于江苏省，但是由于其经济发展差异、医疗机构及其主管部门所处的环境和面临的问题不同，卫生资源和发展状况也存在差异，因而在改革的动机、动力、强度以及方式上大为不同，“模式”和路径选择也不同。
　　1、改革的动机
　　分析这三个城市的医改，可以说都是当地党委政府发起和推动的，属于自上而下的强制性变迁。但是其改革的动机却有所不同。
　　 （1）南京。据有关人士透露，南京市推出药房托管有着特殊的政策背景：发起部门不是医院的主管单位卫生局，也不是医药公司的主管单位药监局，而是南京市纪委。其初衷是为了“继续深化卫生行业专项整治，遏制收送回扣、红包、开单提成、乱收费等医药购销和医疗服务中的不正之风”。而真正的“力推者”是南京市市委副书记、纪检委书记陈绍泽。南京的医改无论从外部环境、内部动因来说，还是主管部门的改革动力、医院自身的积极性来说，都与宿迁、无锡不同。南京选择的是一种对现体制改变最少，对各方利益分配格局调整最小，对社会震荡相对最轻的“药房托管”医改道路，试图解决中心城市“看病贵”和优质资源被滥用问题，巩固地区医疗中心地位。
　　 （2）无锡。无锡医改和南京一样也是主动的寻求更好的医疗卫生服务水平的改革路子。无锡的经济发展水平在江苏是处于最前列的，但无锡卫生事业的发展却与经济水平和城市地位极不相称。无锡主要要解决的是人民群众日益提高的对更好医疗卫生服务水平的需求与优质医疗资源不足的矛盾，其推出的“管办分离”是解决“看大病难”问题。
　　（3）宿迁。三地的经济和社会基本条件不同是关键性因素。在此方面，宿迁和南京、无锡相比差距比较大。而经济因素，成为宿迁医改的重要背景。宿迁市的市场化改革模式的初始是为了解决“看病难”问题，也就是是医疗的供给数量不足的问题和促进公共卫生发展。
　　2、改革后的情况
　　评价改革是否有成效，要了解“药房托管”后药价是否降低，医院与药品的经济联系是否切断，群众负担是否减轻，以及医务人员的反应等。
　　（1）看病难、看病贵问题是评判此项改革成效的最直观标准。第一，南京：药品价格有所降低，但是药价虚高、看病贵问题没有根本解决。南京推行的“药房托管”只是起到缓解老百姓“看病难、看病贵”的问题，并没有从根本上解决药价虚高问题。从药房托管的模式来看，它并不具备降低药价的内生性功能——医院和医药公司都需要毛利空间大的药品，从实际运行情况来看，在南京医药托管的药房中，目前总体药价确实降低了5％-10％，但这其中包括南京市政府强制要求降低3％-5％（通过处方直接打折和赠送代金券强制实现），同时，还有另外两个原因：2008年国家已经经过了两次大的药品降价及大规模的打击商业贿赂。所以，药价下降中有多大比例是因为药房托管带来的，信捷职称论文写作发表网，无法评估。现在的托管基本是按照销售额的40%以上交给医院，这样，托管双方都希望将销售额做大。医药公司必须保持高于此比例的利润，才可以维持，所以药价不会太低。而且，政府部门主要是考察药费是否降低，参考的指标是‘药占比’，就是药费占全部就医费用的比例。既要降低‘药占比’，又要做大销售额，怎么办？只好给让患者多做其他的化验、检查。为了这个目的，有的医院还派专人监督临床医生，督促他们给病人开化验单、检查报告。”看病的费用依然没能降下来。第二，无锡：看病难、看病贵的问题得到逐步缓解还未根本解决。无锡医改在于寻求更好，改革的初衷主要是解决市民看大病难的问题。无锡“管办分离”，砍断了卫生局与市属医院之间的利益链条，有利于公平竞争，从根子上为百姓创造一个健康的就医环境。2006年上半年，也就是“管办分离”推行一年多后，市属医院人均门诊费用同比下降5.23%，人均住院费用实现零增长；该市社区卫生服务以街道为单位覆盖率已达100%，农村普及率也达87.2%，全市卫生服务体系健全率达到94.9%。这些数据说明，“管办分离”不仅使医院国有资产效益得到了提升，而且使看病难、看病贵的问题得到逐步缓解。但是，无锡“管办分离”改革前，财政拨款全部交给卫生局，60%以上分配到公立医院，公共卫生事业经费不到40%，现在，政府改变拨款结构，60%给卫生局搞公共卫生，40%给医管中心，按各医院申报项目拨款。公立医院拿到的政府投入反而少了，这部分投入只占总成本的不到20%。除了技术进步因素以外，因医院补偿机制不健全、医疗保障水平不高、医疗配置不合理、药价虚高严重等综合因素导致的看病难、看病贵问题并没有得到根本解决。第三，宿迁：有效的缓解了看病难问题，药品价格稍有下降。宿迂急切要改变的是当地医疗服务落后、医疗资源匮乏的状况。宿迁市场化医改是历史的进步。它最大的贡献就是鼓励社会资本进入医疗服务领域，医院数量和医疗卫生总资产迅速扩张，有效增加了医疗资源供给，有力缓解了看病难问题。对于宿迁医改是否促使医疗价格下降，各方至今一直在争论。对此，中国经济体制改革研究会有关研究人员通过实地调研，访问政策制定者、执行者和受众者，得出调研报告。调研报告给出了结论：价格总体稳中有降。医疗机构改制后，为适应市场竞争，普遍采取降低收费水平、提高服务质量的措施吸引病人。有不少医院单病种限价收费。如单纯的阑尾炎手术，由过去的1500元以上降到800元左右。再如，2005年与1999年比较，人均门诊费用市、县级医院由75.49元略增到82.08元；乡级医院由37.62元降低到36.8元。