论原位脾保留性手术在脾损伤中的应用研究(2)
作者：佚名； 更新时间：2014-12-12
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2.3 脾脏损伤的分级。
过去的20世纪，脾脏外科取得了飞速发展，单纯的脾外伤分级亦不少于几十种，影响较大的有Schackford (1981)五级、Feliciano (1985)五级Buntain(1985) 四型、Gall & Scheele (1986)四级、美国创伤外科学会(AAST, 1994)五级、李广华( 1992)四度、张峰(1998)四级等。所有的分级、分型均有其优点,但同时缺点是显而易见的：分级或分型标准或繁杂或粗简。我们采用第六届全国脾脏外科学术研讨会“脾脏损伤程度分级” 标准：Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm。Ⅱ级：脾裂伤总长度> 5.0cm，信捷职称论文写作发表网，深度> 1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受损。Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断，或脾叶血管受损。Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。?
2.4 根据脾脏损伤程度恰当选择保脾术式。
在临床实践中，脾脏损伤程度不可能如同分级那样典型，任何一种术式都不可能适用于所有病人，特别是脾脏损伤的位置可能有多处，程度有多种，更不能机械地套用各种保脾术式，而应在掌握每种术式的适应症和基本技术基础上根据实际情况灵活地选用多种术式、联合应用，方具有实用性。凡外伤性脾破裂I级、Ⅱ级均是原位保脾手术的绝对适应症, Ⅲ级脾破裂是原位保脾手术的相对适应症，Ⅰ～Ⅲ级可灵活应用多种术式。Ⅳ级损伤均行脾切除术，不在此组内。本组病例，单纯缝合修补19例，脾动脉结扎加缝合修补18例，部分脾切除加脾被膜移植术16例。?
2.5 脾保留性手术的技术要点。?
2.5.1 脾破裂缝合修补术：脾实质脆，缝线打结易致撕裂，血管丰富易造成出血或血供障碍。缝合的深度宽度要合适，打结时用力要均匀适度，轻拉慢打。为了防止打一个结后在打第二个结时所致的张力切割脾组织以及第一结滑松，可行两人配合打结法。预防缝线切割，可用明胶海绵为垫，缝在线上后再打结，也可以放入部分网膜组织后再打结。如果缝合修补失败或手术造成新的撕裂而酿成出血，就不要一味坚持缝合，应该及时果断地改换成其它术式。?
2.5.2 部分脾切除：可行小部分脾切除、半脾切除或大部分脾切除术。首先在裂口的部位紧贴脾脏处理相应血管，分束处理，每一束勿太多，边处理边观察脾脏血运有无界线。该界线就是相对的无血管平面，自此向血运良好的健侧退缩0.5cm做交锁U形缝合，然后用钳夹法切脾，所遇血管一一结扎，脾断面如仍有渗血时可用热盐水纱布湿敷压迫止血，也可用8字缝扎处理。脾断面我们习惯于用切下脾之被膜覆盖，并以圆针细线固定。其优点在于: ①脾被膜移植可免去断面再出血及液化坏死之虞。②脾被膜移植使脾断面再次腹膜化，减少了发生腹腔粘连的机会。③未应用大网膜覆盖创面，对腹腔干扰少，大网膜功能健在。④脾被膜移植是废物利用，属自身含有浆膜的组织，成活率高。⑤移植于脾断面的脾被膜胶原暴露，利于启动凝血系统充分止血，且消灭了死腔。?
2.5.3 脾动脉结扎术:脾动脉结扎术是一种保留脾脏的手术，其特点是保存脾脏的完整结构，通过结扎脾动脉主干，降低脾动脉压，减少脾脏的血流量，同时由于脾脏体积缩小，张力减低，有利于保脾手术的实施。由于脾外伤出血主要来自脾动脉，所以结扎脾动脉主干，一般都可迅速控制出血。若脾外伤局限于脾脏的上半部或下半部时，则仅结扎其上或下终末支血管。不论结扎脾动脉主干或其终末支，结扎前都要将其做暂时阻断，证实其可能完全止血，而脾又无缺血表现后，再用粗丝线做永久性结扎。由于脾脏的血供非常丰富，有极广泛的侧支循环(胃短动脉和胃网膜左动脉是脾动脉主要侧支)，单纯脾动脉结扎不会造成脾脏缺血坏死。施行脾动脉结扎时务必保留胃短动脉和胃网膜左动脉。
总之，在外伤性脾破裂的保脾治疗中，原位保脾手术较非手术治疗风险性要小，并减少了迟发性脾破裂出血的发生率，较异位自体脾移植术来说，可以使残脾或组织恢复更加完善的免疫功能，以防止OPSI发生，更加有利于患者康复，且手术方法较简单。只要遵循保脾治疗的基本原则，实行个性化治疗方案，掌握脾保留性手术的技术要点，原位脾保留性手术在临床中应用安全、可行，值得推广。
参考文献
[1] 曹其彬,陈士远,郑曰宏. 外伤性脾破裂部分切除术的临床研究[J]. 中国医师杂志,2003，5(7):892.?
[2] Richardson JD. Changes in t he management of injuries to t he liver and spleen[J]. J Am Coll Surg, 2005,200：648-669?
[3] 王荣泉, 许焕建, 鲁葆春, 等. 脾修补、规则性脾部分切除和自体脾移植术后临床和免疫功能观察. 腹部外科, 2000, 13:171-172?
[4] 姜洪池,乔海泉,孙备. 脾保留性手术在临床中的应用[J]. 中国实用外科杂志,2000,20(12):724-726.
2.3 脾脏损伤的分级。
过去的20世纪，脾脏外科取得了飞速发展，单纯的脾外伤分级亦不少于几十种，影响较大的有Schackford (1981)五级、Feliciano (1985)五级Buntain(1985) 四型、Gall & Scheele (1986)四级、美国创伤外科学会(AAST, 1994)五级、李广华( 1992)四度、张峰(1998)四级等。所有的分级、分型均有其优点,但同时缺点是显而易见的：分级或分型标准或繁杂或粗简。我们采用第六届全国脾脏外科学术研讨会“脾脏损伤程度分级” 标准：Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm。Ⅱ级：脾裂伤总长度> 5.0cm，信捷职称论文写作发表网，深度> 1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受损。Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断，或脾叶血管受损。Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。?
2.4 根据脾脏损伤程度恰当选择保脾术式。
在临床实践中，脾脏损伤程度不可能如同分级那样典型，任何一种术式都不可能适用于所有病人，特别是脾脏损伤的位置可能有多处，程度有多种，更不能机械地套用各种保脾术式，而应在掌握每种术式的适应症和基本技术基础上根据实际情况灵活地选用多种术式、联合应用，方具有实用性。凡外伤性脾破裂I级、Ⅱ级均是原位保脾手术的绝对适应症, Ⅲ级脾破裂是原位保脾手术的相对适应症，Ⅰ～Ⅲ级可灵活应用多种术式。Ⅳ级损伤均行脾切除术，不在此组内。本组病例，单纯缝合修补19例，脾动脉结扎加缝合修补18例，部分脾切除加脾被膜移植术16例。?
2.5 脾保留性手术的技术要点。?
2.5.1 脾破裂缝合修补术：脾实质脆，缝线打结易致撕裂，血管丰富易造成出血或血供障碍。缝合的深度宽度要合适，打结时用力要均匀适度，轻拉慢打。为了防止打一个结后在打第二个结时所致的张力切割脾组织以及第一结滑松，可行两人配合打结法。预防缝线切割，可用明胶海绵为垫，缝在线上后再打结，也可以放入部分网膜组织后再打结。如果缝合修补失败或手术造成新的撕裂而酿成出血，就不要一味坚持缝合，应该及时果断地改换成其它术式。?
2.5.2 部分脾切除：可行小部分脾切除、半脾切除或大部分脾切除术。首先在裂口的部位紧贴脾脏处理相应血管，分束处理，每一束勿太多，边处理边观察脾脏血运有无界线。该界线就是相对的无血管平面，自此向血运良好的健侧退缩0.5cm做交锁U形缝合，然后用钳夹法切脾，所遇血管一一结扎，脾断面如仍有渗血时可用热盐水纱布湿敷压迫止血，也可用8字缝扎处理。脾断面我们习惯于用切下脾之被膜覆盖，并以圆针细线固定。其优点在于: ①脾被膜移植可免去断面再出血及液化坏死之虞。②脾被膜移植使脾断面再次腹膜化，减少了发生腹腔粘连的机会。③未应用大网膜覆盖创面，对腹腔干扰少，大网膜功能健在。④脾被膜移植是废物利用，属自身含有浆膜的组织，成活率高。⑤移植于脾断面的脾被膜胶原暴露，利于启动凝血系统充分止血，且消灭了死腔。?
2.5.3 脾动脉结扎术:脾动脉结扎术是一种保留脾脏的手术，其特点是保存脾脏的完整结构，通过结扎脾动脉主干，降低脾动脉压，减少脾脏的血流量，同时由于脾脏体积缩小，张力减低，有利于保脾手术的实施。由于脾外伤出血主要来自脾动脉，所以结扎脾动脉主干，一般都可迅速控制出血。若脾外伤局限于脾脏的上半部或下半部时，则仅结扎其上或下终末支血管。不论结扎脾动脉主干或其终末支，结扎前都要将其做暂时阻断，证实其可能完全止血，而脾又无缺血表现后，再用粗丝线做永久性结扎。由于脾脏的血供非常丰富，有极广泛的侧支循环(胃短动脉和胃网膜左动脉是脾动脉主要侧支)，单纯脾动脉结扎不会造成脾脏缺血坏死。施行脾动脉结扎时务必保留胃短动脉和胃网膜左动脉。
总之，在外伤性脾破裂的保脾治疗中，原位保脾手术较非手术治疗风险性要小，并减少了迟发性脾破裂出血的发生率，较异位自体脾移植术来说，可以使残脾或组织恢复更加完善的免疫功能，以防止OPSI发生，更加有利于患者康复，且手术方法较简单。只要遵循保脾治疗的基本原则，实行个性化治疗方案，掌握脾保留性手术的技术要点，原位脾保留性手术在临床中应用安全、可行，值得推广。
参考文献
[1] 曹其彬,陈士远,郑曰宏. 外伤性脾破裂部分切除术的临床研究[J]. 中国医师杂志,2003，5(7):892.?
[2] Richardson JD. Changes in t he management of injuries to t he liver and spleen[J]. J Am Coll Surg, 2005,200：648-669?
[3] 王荣泉, 许焕建, 鲁葆春, 等. 脾修补、规则性脾部分切除和自体脾移植术后临床和免疫功能观察. 腹部外科, 2000, 13:171-172?
[4] 姜洪池,乔海泉,孙备. 脾保留性手术在临床中的应用[J]. 中国实用外科杂志,2000,20(12):724-726.
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