摘要：目的：探讨联合应用哌替啶、异丙嗪在中耳乳突手术中的应用。方法：对136例乳突手术患者在局部阻滞麻醉下,术中肌注异丙嗪+哌替啶强化麻醉并对镇痛效果加以评定。结果：在136例中，有131例取得良好的效果,所有病例均顺利完成手术。结论：在局麻下中耳乳突手术中联合应用哌替啶、异丙嗪镇痛镇静效果明显，对保证手术的顺利完成有良好的作用。
　　
   关键词：中耳乳突手术；哌替啶；异丙嗪
　　 　　
　广西医科大学第五附属医院耳鼻咽喉科自2003年开始在乳突手术中采用局部阻滞＋浸润麻醉，术中追加哌替啶、异丙嗪强化的方法，取得较好效果，现报道如下。
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1.1 一般资料
　　自2003年1月至2006年11月行乳突手术136例患者，男72例，女64例；年龄18～60岁，无并发疾病。行传统乳突根治术22例，行单纯改良开放式乳突根治术28例，行开放式乳突根治术＋同期鼓室成形术33例，行完壁式乳突根治术8例。手术时间为2.5~4.5h。
　　1.2 方法
　　术前30min肌肉注射安定，术中开通静脉通道，全程心电监护。先用2％利多卡因液（每10ml加肾上腺素1滴）行外耳道壁及颞浅神经阻滞麻醉，再用1％利多卡因液行耳廓后沟等处浸润麻醉。待行至乳突轮廓化约一半进程时肌注哌替啶及异丙嗪（体重50kg以上哌替啶100mg＋异丙嗪50mg，50kg以下哌替啶50mg＋异丙嗪25mg），所有手术均在德国蔡氏显微镜下完成，其余手术器械有上海晶杰医疗器械有限公司的WDZ-2000耳电站等。
　　1.3 镇痛效果评定标准
　　按世界卫生组织(WHO)的疼痛标准[1]分为4级。0级：无疼痛，稍感不适，合作；Ⅰ级：轻微疼痛，略显痛苦表情，全身不良反应轻，易耐受，保持合作；Ⅱ级：中度疼痛，痛苦表情，难忍受，尚能合作；Ⅲ级：重度疼痛，不能忍受，呼叫，不合作。
　　
　　2 结果
　　
　　0级56例，Ⅰ级75例，Ⅲ级5例。5例Ⅲ级患者均为手术时间超过4h后分离鼓膜或中下鼓室病变时疼痛不能忍受，用2％丁卡因棉片表面麻醉约10min后均顺利完成手术。
　　
　　3 讨论
　　
　　因乳突手术时间通常比较长，鼓室粘膜等处的痛觉敏感等原因，插管全麻是目前乳突手术中流行的做法。但插管全麻费用较大，并非所有患者均能承受。我科自2003年以来，除年老、年幼以及对用异丙嗪、哌替啶有禁忌者行全麻插管下手术外，一般均采用阻滞＋局部浸润麻醉、术中加用哌替啶与异丙嗪的方法，绝大部分能顺利完成手术，手术效果与全麻插管无异。并且因患者清醒，能随时观察患者有无面瘫，能有效防止并发症的发生。
　　异丙嗪（promcthzinc，非那根） 是临床常用吩噻嗪类抗组胺药[2]，有抗组胺、抗胆碱、中枢作用，信捷职称论文写作发表网，其镇静催眠作用强于安定，临床应用广泛，常用量为25~50mg/次。哌替啶是常用的中枢性镇痛药物，镇痛作用弱于吗啡。哌替啶与异丙嗪联用能借助非那根镇静作用，消除患者紧张、焦躁的情绪，提高镇痛效果。目前已经在无痛人流、外科术后镇痛中等已经广泛应用[1，3]，单纯应用哌替啶也见应用于鼻内窥镜手术[4]。
　　?异丙嗪在体内吸收快而完全?，药效持续6~12h，经肝代谢，经尿排出。不良反应为[2］?：注射过快会导致血压升高或降低，老年人应用本药易发生头晕、呆滞、精神错乱、低血压、锥体外系反应等；曾有报道手术后使用异丙嗪出现了难以纠正的休克[5]。故患有基底神经节病变、帕金森综合征、昏迷及对吩噻嗪类药物过敏者禁用，患有肝脏疾病、心血管疾病（如心力衰竭、心肌梗死、传导异常）、闭角型青光眼、高血压、胃溃疡、癫痫等患者慎用。用药后血压过低可静脉滴注去甲肾上腺素，禁用肾上腺素。哌替啶副作用较少，有一定的舒血管作用[6]及抑制肠道平滑肌作用[7]。
　　在镇痛效果较差的病例中，绝大部分是手术时间较长的。笔者体会是：①打好外耳道壁的阻滞麻醉是关键；②在视野已经达到要求时可尽量先分离外耳道皮肤、鼓膜、清理鼓室病变等，完全轮廓化乳突、彻底清理乳突区病变组织等可放至最后完成；③应在乳突轮廓化约一半时应用哌替啶与异丙嗪，而不是一开始就应用。
　　
　　参考文献：
　　［1］ 欧小红.哌替啶配伍异丙嗪用于无痛人工流产的临床观察［Ｊ］. 临床和实验医学杂志,2006，5(5):558-559.
　　［2］ 伦新强.156例异丙嗪不良反应分析［Ｊ］. 药物警戒,2006，3(3):135-137.
　　［3］ 宋健华.芬太尼和布比卡因用于外科术后自控镇痛［Ｊ］.中国药师,2004,7(5):382-383.
　　［4］ 王建设,刘泽民,王蕊.局麻加静脉注射哌替啶用于鼻内镜鼻窦手术的临床观察［Ｊ］.临床耳鼻咽喉科杂志,2004,18(3):183-184.
　　［5］ 毛宇,刘建国,李卉,等.异丙嗪致休克7例［Ｊ］.内蒙古医学杂志,2003,35(4):355.
　　［6］ 张雄,柴灵莺,童晓嵋,等. 哌替啶的舒血管作用及其机制［Ｊ］. 浙江大学学报(医学版),2004,33(2):166-169.
　　［7］ 虞燕琴,马力,毛连根,等.哌替啶对肠道平滑肌运动的抑制作用及其机制［Ｊ］. 中国应用生理学杂志,2006,22(1):79-80.