[摘要] 目的：评价施行关节镜下髌骨载荷平衡治疗膝前疼痛患者疗效的临床效果。方法：2002年应用关节镜治疗膝前疼痛患者102例，共112膝。均于术前分别拍摄髌骨在静力状态和动力状态下的轴位片。发现静力性髌骨半脱位27膝,占24.1%；动力性髌骨半脱位44膝，占39.3%。术中对静力性髌骨半脱位患者行外侧支持带松解和内侧紧缩缝合，对动力性髌骨半脱位患者行外侧支持带松解。术后结合股四头肌主、被动功能锻炼，恢复髌骨的静力性和动力性平衡。 结果：术后按患者主观满意度统计：满意85例（75.9％），一般25例(22.3％)，不满意2例(1.8％)。按膝骨性关节炎疗效判断标准(JOA)评分统计：本组病例膝评分为（74.68±14.36）分。结论：术前充分了解膝前疼痛患者的髌骨在静力状态和动力状态下的载荷传导紊乱情况，信捷职称论文写作发表网，从而指导治疗，并结合术后股四头肌的主、被动功能锻炼，是提高疗效的重要手段。
　　[关键词] 关节镜；载荷平衡；髌骨
　　[中图分类号] R684 [文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2008）01（a）-038-02
　　
　　关节镜手术因其创伤小、疗效高，被广泛应用于膝关节骨性关节病的治疗。随着近年来关于膝关节载荷传导紊乱与关节退变关系的研究，尤其是膝前疼痛与髌骨力线之间关系的研究日益深入，使膝前疼痛患者的手术疗效不断提高[1]。我院自2002年行关节镜手术治疗膝前疼痛病例102例，共112膝，疗效满意，报道如下：
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1.1 一般资料
　　统计2002~2007年6月资料完整可供分析的因膝前疼痛行关节镜手术的病例102例，共112膝。其中，男35例，女67例；男、女比例为1∶1.9。年龄37～78岁，平均58.6岁。左膝39例，右膝53例，双膝10例。患者均有不同程度的膝关节前部疼痛的症状，病史6个月～25年，于上下楼梯，坐位站起或下蹲时疼痛最为明显。81膝股四头肌抗阻力试验阳性，半蹲试验阳性；88膝可触及髌骨摩擦音；前、后抽屉试验均为阴性。93膝关节X线拍片可见明显的髌骨关节骨赘增生及软骨下骨密度增高。门诊以髌骨软化症或髌骨关节炎收入院。
　　1.2术前检查
　　全部病例分别于股四头肌松弛状态和收缩状态下拍患膝关节屈膝30°位的髌骨轴位片，选点作线，测量髌骨协调角（CA）。根据Merchant等[2]和Schuter等[3] 的判断标准：CA偏外大于16°则为髌骨半脱位。本组112膝，有23膝于股四头肌松弛状态下髌骨协调角大于16°,为静力性髌骨半脱位，占20.5%。对静力性测量无半脱位的89膝进行动力性X线测量，结果有45膝在股四头肌收缩时髌骨协调角大于16°,出现了髌骨半脱位，为动力性髌骨半脱位，占40%。按膝骨性关节炎疗效判断标准(JOA)[4]:满分为100分，内容包括疼痛，能否步行（30分）；疼痛，能否上下楼（25分）；关节活动范围(35分)和关节是否肿胀（10分）四项。本组病例膝评分为（46.24±22.46）分。
　　1.3 方法
　　1.3.1 手术方法硬膜外麻醉下，选择髌腱内外入路，按顺序进行关节镜检查。术中刨削髁间窝和髌骨周缘增生肥厚的滑膜及皱襞，清除关节腔中剥脱的软骨碎片，磨削软骨缺损区内高低不平的边缘，并行软骨缺损区钻孔，大量生理盐水冲洗关节腔。对有静力性或动力性髌骨半脱位的病例着重行如下处理：①对有动力性髌骨半脱位的患者，松解外侧髌支持带；②对有静力性半脱位的患者，同时紧缩缝合内侧关节囊和支持带；③切除股骨滑车关节面外上方，阻挡髌骨进入滑车的骨赘；④切除髌骨外侧缘阻挡髌骨入位啮合的增生骨赘。术中屈伸膝关节观察髌骨在股骨滑车中的运动轨迹，视情况作进一步调整。
　　1.3.2 术后处理患者术后均放置引流管、用弹力绷带由足至髌上囊进行包扎。鼓励患者行自主功能锻炼（等长收缩、关节屈伸等练习）。应用神经肌肉治疗仪协助被动锻炼股四头肌，对术前诊断为动力性髌骨半脱位的患者着重刺激治疗股内侧肌。本组病例均于手术结束时给予25 mg透明质酸钠关节腔注射。术后48 h拔除引流管，佩带护膝开始下床活动，10～14 d拆线，平均住院21.8 d。
　　
　　2 结果
　　
　　术后随访3～40个月，平均20个月，分别按患者主观满意度及膝骨性关节炎疗效判断标准(JOA)评分统计。主观满意度分满意、一般和不满意。以患者感觉术后症状是否明显缓解，生活质量是否明显改善等主观感受作为判断条件。虽然是主观感受，但关节镜治疗膝关节骨性关节病的目的即是缓解症状，恢复功能，故患者的主观感受是判断关节镜手术效果的重要标准。按患者主观满意度统计：满意85例（75.9%），一般25例(22.3%)，不满意2例(1.8%)。膝骨性关节炎疗效判断标准(JOA)评分是从客观、定量的衡量关节功能,判断关节镜手术的效果。按膝骨性关节炎疗效判断标准(JOA)评分统计：本组病例膝评分为（74.68±14.36）分。
　　
　　3 讨论
　　
　　3.1 髌骨载荷的机械性平衡
　　临床工作中常见到关节镜术后疗效不满意，关节残余痛的报道[6]。分析其原因主要是对造成髌骨关节所致膝前疼痛的致病因素认识不清。1998年黄煌渊、张权等揭示了胫骨向外扭转过大与髌骨关节疼痛密切相关。其后，又用试验直接证实了髌骨软骨退变是胫骨向外过度扭转所致的髌骨关节机械应力损伤和免疫应答共同作用的结果：胫骨过度外旋使髌腱力线外移，髌骨关节的排列异常（髌骨半脱位和髌骨倾斜），造成髌骨的关节软骨损伤，最终导致髌骨软化乃至髌骨关节炎；而关节内反复的炎性刺激，可使原已紧张的外侧支持带进一步紧张、挛缩，形成恶性循环，加重髌骨关节紊乱。因此，对成年膝前疼痛的患者不能仅满足于做出髌骨软化或髌骨关节炎的诊断，成年髌骨关节痛患者均有不同程度的髌骨对线异常、髌骨运动轨迹异常。本组病例说明：髌骨轴位片能反映出髌骨排列异常的类型和程度，而通过股四头肌收缩状态下的髌骨轴位片，更能揭示髌骨的动态稳定性，从而了解股内、外侧肌对髌骨的平衡力量有无改变，以及髌旁支持带的紧张程度。由此，我们认为术前在股四头肌松弛状态和收缩状态下拍患膝关节屈膝30°位的髌骨轴位片，是目前诊断髌骨关节排列异常、分析致痛因素的较好方法，而且对术中是否进行髌骨的载荷平衡起到了指导作用。单纯静力状态下的髌骨轴位片不能反映髌骨的动力性载荷紊乱，常使术中忽略了对其的平衡，是导致术后满意度不高的重要因素。
　　3.2 髌骨载荷的动力性平衡
　　 股四头肌功能锻炼是髌骨关节病变所致膝前疼痛患者行关节镜手术治疗后的重要康复措施。患者因长期的膝前疼痛，多有股四头肌萎缩，因此变更了髌骨关节活动的合适度，故应及早行股四头肌的功能锻炼。股四头肌肌力的增强维护了膝关节的稳定，而且通过伸膝的收缩、放松活动，起到按抚膝关节的作用，更有利于关节功能的恢复。股内侧肌附着在髌骨内侧的较低位置，其收缩可拮抗附着在髌骨外侧较高处的股外侧肌的向外牵拉作用。髌骨关节的载荷紊乱和关节腔内的炎性刺激，使髌骨外侧结构紧张挛缩，内侧结构松弛。而且，关节疼痛往往进一步导致废用性的肌肉萎缩。本组患者术后应用神经肌肉治疗仪着重加强股内侧肌的力量，改善了髌骨内侧的动力性稳定，起到了进一步平衡髌骨载荷传导的作用。
　　
　　[参考文献]
　　[1]孙振杰,刘瑞波.关节镜下髌骨载荷平衡治疗膝前疼痛[J].中国骨伤,2005,18(8):471.
　　[2]Merchant AC,Mercer RL,Jacobsen RH,et al. Roentgenographs analysis of patellofemoral congruence[J].J Bone Joint Surg(Am),1974,56(7):1391-1396.
　　[3]Schutzer SF,Ramsby GR,Fulkerson JP.The evaluation of patellofemoral pain using computerized tomography[J].Clin Orthop Relat Res,1986,(204): 286-293.
　　[4]刘云鹏,刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京:清华大学出版社,2002.220.
　　[5]吕厚山.人工关节外科学[M].北京:科学出版社,1998.346.
　　[6]王平,王为民,张君涛,等.膝骨性关节炎关节镜术后疼痛原因分析[J].中国骨伤,2004,17(7):414.