作者：李孟军，吉旭彬，许海宁，闫新海，褚秀成
【摘要】 目的 总结应用多轴向钉-棒系统治疗脊椎转移瘤的经验、技术要点及临床效果。为治疗脊椎转移瘤提高疗效、缩短治疗时间、减少并发症、提高患者的生活质量探讨一种新而有效的手术方法。方法 将应用多轴向钉-棒系统固定融合手术治疗的脊椎转移瘤患者的住院和随访资料进行系统分析，与传统手术方法比较，进行资料对比研究和统计分析。结果 应用NCSS统计软件统计分析，发现治疗组患者术后卧床时间显著短于对照组（P<0.05），1年生存率显著大于对照组（P<0.05），而3年生存率与对照组比较差异无显著性（χ2=0.0421，P>0.05），固定失败（包括断钉、断棒、钉子松动、拔出、钉棒松开、水泥脱出等）发生率明显低于对照组（P<0.05），手术期并发症（刀口感染、褥疮、泌尿系统感染、肺部感染等）发生率明显低于对照组（P<0.05），而所用平均手术时间差异无显著性（P>0.05）。结论 应用多轴向钉-棒系统治疗脊柱转移瘤不但手术操作方便、固定可靠、术后可以及早下床活动，有利于进行其他治疗措施，提高患者生活质量。
【关键词】 多轴向钉-棒系统；脊椎；转移瘤；外科学
【Abstract】 Objective To describe the technique and the initial clinical and radiographic results for the use of a new implant system as poly-axial screw and rod system in the treatment of vertebral tumor metastasis，and sum up the experience of using this new technique key points，complications etc.Methods Summarized of the background data.Compared the control group (46 cases) with fixation by screws traditional CD，plate and screws，and the treating group (38 cases treated from Feb.1998 to Feb.2004) with poly-axial screws and rods system was described.Results All the data was processed with the NCSS statistical software.The mean time that patients should stay in bed of control-group was significantly less than the observing group.Live rate of control-group in 1 year was significantly higher than the observing group (P<0.05)，but no significant difference was found about the 3-year-live rate (P>0.05).The failed fixation (include fracture or lose of the rod and screws，motion of screws and cement.) and the complication rate that connected with operation in the observing group were significantly more found than the control group (P<0.05).No significant difference was found about the mean time of operation between the observing group and the control group(P>0.05).Conclusion Fixation with poly-axial screw-rod system seems to be a reliable，safe，effective and simple technique and should be considered an efficient alternative to the previously reported techniques.
【Key words】 poly-axial titanium screw-rod system；vertebrae；tumor metastasis；surgery
脊椎转移瘤常见于晚期癌症患者，可因疼痛、神经及脊髓受压而被发现，可导致脊髓受压引起瘫痪、脊柱畸形、重度神经性痛，患者痛苦大，治疗效果欠佳。本研究经过对自1998年2月～2004年2月间，应用多轴向钉-棒系统治疗患者的住院和随访资料进行分析发现，应用多轴向钉-棒系统固定技术治疗脊椎转移瘤，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对照组42例，男25例，女17例；年龄27～69岁，平均47.6岁。治疗组48例，男22例，女26例。年龄34～78岁，平均46.2岁。
1.2 病理分类与分型 见表1，表2。
1.3 解剖分型 根据CT、MRI、CR片提供的资料，对于瘤灶进行定位和分型有利于手术方案的制定和实行。借鉴Weinstein等［1］介绍的脊椎原发性肿瘤分期法，将脊椎分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4个区（Ⅰ：棘突和根部、下关节突；Ⅱ：椎弓根、横突、上关节突；Ⅲ：椎体的前3/4部分；Ⅳ：椎体的后1/4部分），瘤灶在骨组织内为A期，即分为AⅠ、AⅡ、AⅢ、AⅣ 4个类型；如果瘤灶突破皮质达到脊椎骨皮质外则为B期，与A分型对应为BⅠ、BⅡ、BⅢ、BⅣ 4个区；C期：远处或周围有转移灶。临床意义上，脊椎转移瘤都属C期，但当周围病灶已经接受彻底手术切除，则脊椎肿瘤可以被看作原发恶性肿瘤来治疗，对于原发病灶未切除或有复发病灶和多发脊椎转移瘤者为C型。
表1 治疗组与对照组病理分类统计资料 （例）
表2 治疗组与对照组病理分类统计资料 （例）
1.4 手术方法 对照组采用不同于治疗组的其他传统固定方法(单轴向钉-棒系统、钢板-螺丝钉、钩-棒系统等)固定而手术切除方法基本相同。治疗组采用多轴向螺丝钉-棒系统固定、后路全脊椎切除术，气管插管全身麻醉，后路手术应用俯卧位（前路手术经胸腔、腹部腹膜外的手术途径同传统手术）。显露椎板或椎体后首先安放椎弓根钉或椎体钉。彻底切除瘤椎的椎板和椎体后，应用明胶海绵覆盖硬脊膜，调整螺钉尾部方向，安放固定钛合金棒，调整椎体位置，椎体间放置两根固定钢针（或2枚螺丝钉，分别拧入上下椎体）后应用骨水泥填充，加压固定，以防松动。对于骨质疏松、不稳定、长节段者应用横向连接杆固定连接双侧钉棒组成整体系统，行椎板、横突间植骨融合。前路主要用于胸、腰段，以及AⅢ、BⅢ期病例，手术方法基本与后路相同，椎体钉子放在椎体的一侧，骨水泥外可植骨融合，或应用钛合金cage取代骨水泥，应用横向连接杆固定连接双侧钉棒组成整体系统，余操作同传统手术。刀口放置负压引流，48h拔除引流管（见图1）。
手术后鼓励早期翻身活动，半卧位，术后3天下床活动，如无脊髓神经损伤，生活可自理。刀口愈合，即可以进行化疗或放疗，以巩固并提高疗效。每月复查X线片。必要时给予CT或MRI检查。3个月后如果融合，即恢复工作。对于合并脊髓损伤的患者，自手术后即日可进行相应的康复治疗。
2 结果
与对照组比较，应用NCSS统计软件统计结果发现：(1)治疗组的术后卧床时间显著高于对照组（t=6.21，P<0.05）。(2)1年生存率显著高于对照组（χ2=5.683，P<0.05）。3年生存率差异无显著性（χ2=0.0421，P>0.05）。(3)固定失败组（断钉、断棒、钉子松动、拔出、钉棒松开）发生率明显低于对照组（χ2=5.51，P<0.05）。(4)切口感染、褥疮、泌尿系统感染、肺部感染等与手术相关并发症发生率明显低于对照组（χ2=7.92，P<0.05）。(5)所用手术时间差异无显著性（t=0.584，P>0.05）。结果见表3。
图1 第4腰椎肺转移癌切除后骨水泥充填手术前后MRI、CR图像
表3 两种技术治疗效果对比 (例)
3 讨论
脊椎转移瘤是癌症患者癌细胞最常见的骨骼转移部位，可合并局部疼痛、神经放射痛而使患者极度痛苦，或累及脊髓而产生截瘫，对患者造成极大痛苦。一般认为，出现脊柱转移的肿瘤患者已经处于晚期，孤立的局部手术治疗只能减少痛苦和提高生活质量，然而近年来的大量研究发现，肿瘤患者出现转移后经过手术切除也能达到治愈的目的，从而发现手术具有积极意义。与Eneiking骨肿瘤分期方法不同，我们采用Weinstein等［1］1992年提出的脊柱肿瘤分布、分区方法，把原发肿瘤已经切除而出现脊柱转移的患者视为脊柱原发瘤进行分级分区，实践证明该方法对于手术的制定和实施有很好的指导意义。
与以往对于出现转移肿瘤患者不进行积极手术治疗不同，现代观点认为，及早的手术治疗不但可以切除转移瘤，而且对原发病灶的治疗具有积极的效果［1，2］
