【关键词】  房室结折返性心动过速

　　射频消融房室结慢径路已成为房室结折返型心动过速（AVNRT）的首选治疗方法，成功率高达90%以上. 但在射频消融过程中或之后出现需要安装永久起搏器的完全性房室传导阻滞（AVB）发生率约为2%［1］. 我们观察出现Ⅰ度AVB患者的长期愈后及探讨AVNRT射频消融慢径路时避免完全性AVB的操作技巧.

    1对象和方法

    1.1对象386例射频消融房室结慢径路的AVNRT患者中17（男9，女8）例发生Ⅰ度AVB，将17例AVB的患者在射频放电之前和放电时的电生理特征与未发生AVB的患者进行对比，确定预防AVB发生的因素.

    1．2方法

    1．2．1电生理研究与射频消融在进行电生理检查和射频消融之前停用任何抗心律失常药物至少5个半衰期. 射频消融之前在局麻下进行电生理检查［2］，在右室心尖部和高位右房部分别进行程序刺激评价房室结电生理特性并诱发心动过速. 如果心动过速未被诱发，静脉应用异丙基肾上腺素使心率提高20%~25%后再进行程序刺激.

    在电生理检查之后进行射频消融. 7F消融电极置于三尖瓣环处，头端固定在希氏束和冠状静脉窦口之间尝试消融慢径路［3］. 慢径路消融成功的标准：当心房和心室起搏时无前向或逆向慢径路传导；心房程序刺激时房室结折返性激动（回波，echo beat）不多于1次; 静脉滴注异丙基肾上腺素不能诱导AVNRT.

    1．2．2随访观察患者术后3  d每天进行心电图检查，出院后2  mo内每月进行一次心电图检查和体格检查，以后每半年进行一次随访. 最后的随访在消融36 mo以后通过调查表进行.

    统计学处理： 数据以x±s表示，射频消融前后的心房希氏束（AH）间期和希氏束心室（HV）间期的比较采用方差分析(ANOVA),百分率的比较采用χ2检验. 以P<0.05表示统计学有显著性差异.

    2结果

    2.1慢径路消融共有346例（89.6%）AVNRT患者其成功消融的部位在冠状静脉窦口至希氏束电极连线中点的前方，37例（9.6%）患者成功消融的部位在冠状静脉窦口上缘水平或稍前方，3例（0.8%）患者成功消融的部位在冠状静脉窦口后部. 手术操作过程中无其他严重并发症发生.

    2.2房室传导阻滞（AVB）消融过程中共有17例（4.4%）患者发生Ⅰ度AVB. 从放电到PR间期延长的时间为9~30（平均15±7）s， AH间期从（76±14）ms延长至（116±26）ms (P<0.01),而HV间期却无明显改变. 出院前PR间期为0.21~0.29 （平均0.24±0.06）s，随访32~72（平均38±12） mo这些患者PR间期无进一步延长，随访结束时PR间期为0.21~0.28 （平均0.23±0.07）s. 有1例（0.26%）患者在消融过程中出现完全性AVB，术后交界性心率为43~50次/min，于消融后3  d安装永久起搏器.

    Ⅰ度AVB的17例患者中，信捷职称论文写作发表网，有15例消融部位在前间隔（88.2%），2例在中间隔（11.8%）；在操作过程中8例出现频率较快的交界性心律，7例出现频率较慢的交界性心率，2例在发生阻滞前并未出现交界性心律. 17例患者室房逆传均被阻滞，其中有16例成功消融慢径. 完全性AVB的1例患者在射频操作过程中出现频率较快的交界性心律（>70次/min），对电生理数据进一步分析发现在出现频率较快的交界性心律时无室房逆传.

    2.3随访观察出现AVB的17例患者在随访期间均无AVNRT复发.

    3讨论

    3.1慢径路消融部位的确定以往研究表明，绝大多数AVNRT患者慢径消融的部位在三尖瓣环冠状静脉窦口水平或前方，少部分患者消融部位在三尖瓣环冠状静脉窦内或三尖瓣环、冠状静脉窦口后方［1，4］. 本研究将近90%的患者成功消融部位在冠状静脉窦口与希氏束电极连接的中点，不到1%的患者成功消融部位在冠状静脉窦口. 这些数据表明，消融慢径路时应在冠状静脉窦口与希氏束电极连接的中点处开始，若未成功应逐渐向希氏束电极后方的方向消融，这种操作方法会保证绝大多数患者成功消融慢径.

    3.2AVB的预测因素以往研究发现，射频消融出现持续的完全性AVB，常伴有室房传导阻滞的交界异搏心律. 因此当消融慢径路时出现交界性异搏伴室房传导阻滞是发生完全性AVB的先兆. 当室房传导阻滞发生时立即停止放电，则AVB的发生率会明显降低［5］.

    本研究中引起Ⅰ度AVB的消融部位主要在冠状静脉窦口的前方. 在体表心电图PR间期延长之前有近一半的患者放电时出现伴有室房传导阻滞的交界异搏心律. 然而还有一部分患者在PR间期延长之前并没有特殊的电生理特征，对这些患者在密切观察PR间期的同时尽量稳定消融电极，这可能是预防严重或持久的房室结快径前向传导能力损害的最重要措施.

    3.3Ⅰ度AVB患者长期愈后消融后出现Ⅰ度AVB的患者随后是否容易转变成高度或完全AVB是人们关注的焦点. Jentzer等［5］报道了9例发生短暂性AVB的患者，仅有1例在2 wk后发生了Ⅲ度AVB置入了永久起搏器.  在3 a的随访期间17例患者均未发生完全性AVB，同时PR间期无进一步延长，表明消融引起的PR间期延长或Ⅰ度AVB常伴有良好的愈后.

    总之，本研究表明AVNRT患者射频消融慢径发生AVB的危险较小；消融时出现快速交界性心律伴室房传导阻滞是发生AVB的先兆；消融后出现Ⅰ度AVB的患者具有良好的愈后.

    【参考文献】

    ［1］ Jackman WM, Beckman KJ, McClelland JH, et al. Treatment of supraventricular tachycardia due to atrioventricular nodal reentry, by radiofrequency catheter ablation of slowpathway conduction［J］. N Engl J Med, 1992,327:313-318.

    ［2］ Denes P, Wu D, Dhingra RC, et al. Demonstration of dual AV nodal pathways in patients with supraventricular tachycardia［J］. Circulation, 1973,48:549-555.

    ［3］ Hu DY, Wang LX.  Catheter radiofrequency ablation of slow pathway in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia［J］. Int J Cardiol, 1993,39:203-208.

    ［4］ Kalbfleisch SJ, Strickberger SA, Williamson B, et al. Randomized comparison of anatomic and electrogram mapping approaches to ablation of the slow pathway of atrioventricular node reentrant tachycardia［J］. J Am Coll Cardiol, 1994,23:716-723.

    ［5］ Jentzer JH, Goyal R, Williamson BD, et al. Analysis of junctional ectopy during radiofrequency ablation of the slow pathway in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia［J］. Circulation, 1994,90:2820-2826.