作者：田小丰 方良伟 卞钧 贡力 王亚勤

【摘要】  　目的：总结胸骨正中下段小切口行先天性心脏病手术的应用体会。方法：采用胸骨正中下段小切口，自胸骨角下方2～3cm至剑突，长6～10cm。正中锯开胸骨至第2肋间，横断右半侧胸骨。在全麻、体外循环下行先天性心脏病手术43例, 年龄4～26岁，平均12.4岁。其中室间隔缺损33例，房间隔缺损6例，法洛四联症2例，主动脉窦瘤破裂1例，部分型房室管畸形1例。结果：全组无手术死亡，术后纵隔引流少,无并发症出现。结论：胸骨正中下段小切口适于大多数先天性心脏病手术矫治，具有创伤小，美观的优点，可以完成大部分心内直视手术。

【关键词】  胸骨正中下段小切口　先天性心脏病　手术矫治

　　Inferior Partial Median Sternotomy for Correction in Congenital Heart Diseases

　　　　Abstract:Objective:To review the experiences of correction for congenital heart defect through inferior partial median sternotomy.Method:Between May 2002 and Aug. 2006,43 cases of congential heart diseases underwent inferion partial median sternotomy for correction.The age ranged from 4 years to 26 years with a mean of 12.4years.A 6~10cm in the patient midline incision was made from the third rib to the base of xiphoid process. Cardiopulmonary bypass was established as usual. Abnormalities included ventricular septal defect in 33 cases,atrial septal defect in 6,tetralogy of  Fallot in 2,rupture of aortic sinus aneurysm and partial endocardial cushions defect in 1 case,respectively.Result:There were neither perioperative complications nor hospital death.Aortic cross-clamp time and postoperative average mechanical ventilation time was 42.3±10.6 minutes and 10.8±6.2 hours,respectively.The median blood loss 183.4±39.6ml and the incision was 6cm to 10cm.Conclusion:Inferior partial median sternotomy is a safe alternative for correction of congenital heart defect.It is cosmetically acceptable and less traumatic.

　　Key words:  Inferior partial median sternotomy；  Congenital heart defect；  Correction         

　　胸骨正中下段小切口(inferior partial median sternotomy IPMS)作为心脏直视手术的微创切口之一，较之传统胸骨正中切口具有手术创伤小、术后渗血少、胸廓稳定性好、有利于患者术后恢复等优点，并具有美观效果。近年来在临床上得到了广泛应用［1～3］。我院自2002年5月至2006年8月对部分先天性心脏病患者采用该切口行手术矫治，信捷职称论文写作发表网，效果良好，现初步总结如下：

　　1  对象和方法

　　1.1  对象：本组43患者中，男性25例，女性18例。年龄4～26岁，平均12.4岁。全组患者均有相应的心脏阳性体征，术前均经心电图、彩色超声心动图及胸部X线摄片检查确诊。其中膜部室间隔缺损19例，干下型室间隔缺损7例，膜部室间隔缺损合并房间隔缺损5例，膜部室间隔缺损合并左上腔2例，单纯房间隔缺损5例，房间隔缺损合并肺静脉异位引流1例,法洛四联症2例，主动脉窦瘤破裂1例，部分型房室管畸形1例。

　　1.2  手术方法：患者取仰卧位，皮肤正中切口自胸骨角下方2～3cm至剑突，长6～10cm。正中锯开胸骨，从剑突到第2肋间，横断右半侧胸骨。牵开器撑开胸骨，纵行切开心包并充分悬吊，显露心脏。心外探查及建立体外循环过程同常规正中切口。主动脉插管选用直头插管，插管时以血管钳将升主动脉向足侧牵拉，使插管位置尽量远离主动脉根部，以方便阻断及根部灌注。术中经右房入路34例，经肺动脉入路7例，经右室流出道入路2例，均显露满意。缺损处直接缝合19例，涤纶片修补16例，自体心包片修补8例。术后以带针钢丝固定胸骨，右上胸骨横断处予加强固定。术中手术矫治满意，均顺利脱离体外循环。

　　2  结果     

　　本组手术顺利,无围术期死亡。术中平均升主动脉阻断时间(42.3±10.6)min,术后平均呼吸机辅助时间(10.8±6.2)h，平均24h纵隔、心包引流量(183.4±39.6)ml，平均输血量（422±103）ml。术后循环稳定,无低心排综合征、严重心律失常、呼吸衰竭等严重的并发症。术后无胸骨或纵隔感染,切口均甲级愈合。有1例术后出现一过性Ⅱ°房室传导阻滞，经治疗d2后恢复正常窦性心律。余无术后并发症，全组恢复良好，均痊愈出院。随访0.5～4年,全组43例患者无死亡。

　　3  讨论     

　　传统胸骨正中切口完全劈开胸骨，操作方便，能很好显露心脏及大血管,多年来一直作为心血管手术的常规入路。但该入路创伤大，破坏了胸骨完整性,造成胸廓稳定性差且影响美观。随着患者需求的提高和心脏外科技术的进展，Benetti［4］等,提出了微创心脏外科的新概念,而小切口微创心脏手术则成为其中重要的组成部分。目前临床开展的心脏小切口技术大致分为:右外侧胸部肋间小切口技术、胸骨旁小切口技术和胸骨正中小切口技术等。右外侧胸部肋间小切口，在临床实践中已取得了一定效果［5］，具有美观、创伤小、保持胸廓完整等优点，但术中不可避免地需对右肺进行挤压，有造成右肺损伤或右肺不张的可能，对合并肺动脉高压患者不利于术后恢复。尤其先天性心脏病，形态各异，手术方式相对不固定，对某些需在心脏左侧进行操作的手术，更为困难。术中如发生其他意外情况需延长切口时，则损伤较大。对术野较深的大龄患者，术中心脏牵拉损伤较重，手术操作困难。因此，右侧小切口对术前诊断和外科操作技术要求较高，其应用的广泛性受到限制。经旁正中切口需要切除多根肋软骨，虽可进行多种手术操作,却使胸廓的完整性受到破坏。且有些切口必须横断胸骨,有损伤胸廓内动脉的可能。 

　　本组选择的胸骨正中下半部分切口，由Moreno-Cabral［1］于1997年首先报道。尽管手术切口缩小,使术野的暴露和手术操作带来了一定的困难。但临床实践发现,心脏手术的显露范围主要位于胸骨下后方,由于这一解剖上的特点从而给胸骨正中小切口提供了可行的理论依据。有研究表明，第二肋间水平的胸骨正中小切口可以完成大部分心内直视手术［6］。通过该切口可使升主动脉、大部分右心房和右心室得到较满意的显露,无需改变传统的体外循环技术,从而保留了常规手术心肌保护效果好、并发症少的特点。同时，由于先天性心脏病患者多为青少年儿童，为避免影响胸廓和乳腺的正常发育，造成畸形，应尽量保留肋软骨的完整性,避免损伤未发育的乳腺组织。     

　　通过本组手术病例的总结，我们认为胸骨下段小切口有以下优点：①可进行大多数先天性心脏病手术，安全性好。②切口创伤小,胸骨及胸骨后创面小,术后渗血少。③手术切口位于胸骨下段，具有隐蔽性，有美观效果。④保持胸骨上段完整和胸廓稳定性，有利于胸骨愈合,减少了术后疼痛,避免了胸骨裂开、纵隔感染等并发症的发生。⑤对肺无损伤，减轻肺部并发症，不会伤及内乳动脉。⑥该切口有较大的随意性,如手术中出现意外情况,可随时延长切口,充分显露,处理术中可能出现的情况,提高了手术效果。     

　　我们体会由于胸骨下段小切口对心底部、大血管显露欠佳，故手术前应充分垫高肩背部,使根部大血管下移；手术时应有效地悬吊心包，充分显露右心室流出道和肺动脉；在主动脉插管时应将升主动脉向足侧牵拉，同时应用直头主动脉插管，以获得较好显露。在小体重患儿，因术野小可采用直角腔静脉引流管，使管道不妨碍术野。     

　　综上所述，胸骨下段小切口适于大多数先天性心脏病手术矫治，具有创伤小，美观的优点，可以完成大部分心内直视手术。但对复杂先天性心脏病手术，尤其心底部大血管操作较多的病例，应避免选择此切口。

【参考文献】
  　　［1］ Moreno-Cabral RJ. Mini-T sternotomy for cardiac operations［J］． Thorac Cardiovasc Surg, 1997,113:810-811.

　　［2］ Unnikrishan N, David A, Sharpe C. Limited lower sternotomy for minimally invasive mitral valve replacement［J］． Ann Thorac Surg,1998，65:273-274.

　　［3］ Murashita T, Hatta E,Ooka T,et al. Minimal access surgery for the repair of simple congenital heart defects: factors affecting hospital stay after surgery［J］． Thorac Cardiovasc Surg,2004,52:127-134.

　　［4］ Benetti FJ, Ballester C. Use of thoracoscopy and a minimal thoracotomy,in mammary-coronary bypass to left anterior descending artery without extrocorporeal circulation.Experience in 2 cases［J］． Cardiovasc Surg, 1995,36:159-161.

　　［5］ Massetti M,Babatasi G. Operation for atrial septal defect through a right anterolateral thoracotomy:current outcome［Ｊ］. Ann Thorac Surg, 1996,62:1100-1103.

　　［6］ 王文林，曾伟生，蔡开灿，等．下半部分胸骨劈开切口的评价［Ｊ］．中国局解手术学杂志，2001，10：100-102．