胶海绵，再用整体大块的骨蜡将其封平，恢复前颅底的正常高度。
   
    手术切口的设计是关系到手术野暴露、修补颅底材料的留取等重要步骤之一，因为CT难以确定前颅窝底骨折的程度，特别是硬脑膜破损的部位及大小，因此，在设计皮肤切口时更应留有余地，如额部伤口较小，在不影响皮瓣血供的情况下，尽可能作冠状皮瓣切口，如额部伤口大且伤口呈多发情况下，则根据伤口的具体情况，将伤口延长或根据伤口形态设计皮瓣，以利术中操作。
   
    颅底修复材料根据文献报道，可采用：（1）自体筋膜包括颞肌筋膜或阔筋膜；（2）带蒂颅骨骨膜；（3）带蒂颞肌加颞筋膜；（4）游离组织瓣，包括游离皮瓣、游离皮肌瓣等；（5）人造硬脑膜。由于外伤性前颅窝底骨折多系急诊手术，术前对颅内情况无法正确评估，要根据术中的具体情况来确定颅底修补的材料和方法，因此在游离皮瓣时，应将额骨骨膜尽可能留大一些，并保持其完整性，额骨骨膜蒂留于额底部，以利于覆盖前颅窝底，另一类常用修复材料为颞肌筋膜，术中可根据情况裁成带蒂瓣或游离瓣，供颅底硬脑膜缺损修补。如缺损大且局部修补材料无法利用时，可取阔筋膜做颅底修补材料。由于游离组织瓣设计复杂，要整形外科配合，在紧急情况下无法实施，仅用于颅底肿瘤手术后的颅底修补。
   
    颅底硬脑膜缺损的修补是颅底修复手术的关键点。我们采用“三明治法”修复外伤性粉碎性前颅底骨折。方法：在手术中探明前颅窝底硬脑膜缺损部位及大小范围后再确定修补方案及修补物的制备。如颅底硬脑膜缺损小于1.0cm×0.5cm，则可考虑直接缝合，即用无损伤缝线分段连续缝合，但需注意，如果局部张力大，不应勉强缝合，可用骨膜或颞肌筋膜修补缺损。本组3例采用此法修补。如果颅底硬脑膜缺损大，即缺损大于1.0cm×0.5cm直接缝合困难者，可用颞肌筋膜瓣、骨膜瓣进行修补，修补前必须将硬脑膜边缘游离，以利缝合。本组采用游离颞肌筋膜瓣修补5例，带蒂筋膜瓣或骨膜瓣修补7例，游离颞肌筋膜瓣或骨瓣膜加带蒂骨膜瓣加强修补10例。采用5-0无损伤缝线行分段连续缝合，部分近蝶鞍者因部位深，操作空间小，同时由于硬脑膜游离困难，这些部位可用生物胶将修补用的骨膜或筋膜粘合于局部。当确认修补完整无渗漏后，可将带蒂骨膜瓣平铺于颅底，覆盖骨折碎片去除后局部造成的缺损，并用生物胶将颅底硬膜与骨膜间加强固定，同时悬吊额部硬脑膜，将额部手术野与颅底手术野之间隔开，以利额部创面愈合，严密缝合帽状腱膜和皮肤。
   
    术中、术后抗感染治疗是手术成败的关键因素之一，因为此类伤者均系开放性颅脑损伤，信捷职称论文写作发表网，部分病人伤口污染严重，所以术中抗感染尤为重要。首先取下碎骨片进行冲洗，将需要保留的骨片放入庆大霉素生理盐水浸泡，以备术中修复使用。颅内创面的处理，尽可能清除坏死脑组织血肿，同时将异物一并清除。本组有2例术中发现遗留于脑内的树枝、树叶碎片，清除感染因素，并用大量生理盐水或庆大霉素生理盐水反复冲洗。术中止血彻底，尽量不使用明胶海绵等止血材料。皮下引流多在24h内拔除。本组1例面部伤口感染，经开放引流、定期换药冲洗后逐渐愈合。本组无颅内感染发生。前颅窝底骨性结构缺损的修复与否，是颅底手术争论的焦点之一。部分学者认为，应用颅底骨移植重建颅底来防止因前颅窝底颅骨缺损造成的脑膜脑膨出。另一部分学者认为重点修复颅底硬脑膜结构，而不重建颅底骨。根据文献报道，移植骨修复前颅窝底缺损主要解决前颅窝底骨结构的缺损。但前颅窝底与副鼻窦相邻，伤后使颅底骨结构与外界相通，甚至脑组织与外界相通。当颅底硬脑膜修补后，用游离骨片修补前颅窝底骨缺损时常使移植骨暴露在外面形成死骨［3］。本组仅1例进行重建，为保持移植骨成活，并与鼻腔隔离而将移植骨置于颅底覆盖的带蒂骨膜瓣与颅底硬脑膜之间。所用材料为颅骨外板。术后移植骨存活良好。其余均仅行颅底硬脑膜修补手术。经随访观察未见有颅底硬脑膜膨出。

【参考文献】

    1  胡守兴，陈兵，阳楚雄，等.前额带蒂帽状腱膜及骨膜瓣在前额颅底外科中应用及评价.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，1997，3（4）：221-224.  
    2  蒋健，王嵘，赵寅涛，等.外伤性前颅窝底骨折.中华神经外科杂志，2002，18（5）：335-338.  
    3  宋冬雷，周良辅，李士其.前颅底缺损硬脑膜重建的长期临床随访（英文）.中华医学杂志，2002，115（4）：552-554.