单磷酸阿糖腺苷治疗慢性乙型肝炎研究进展
作者：佚名； 更新时间：2014-12-13
关键词： 单磷酸阿糖腺苷 Ara-AMP DNA病毒 慢乙肝
单磷酸阿糖腺苷(arabinofuranosyl adenine monophosphate,Ara-AMP)是阿糖腺苷(Ara-A)的单磷酸化合物，是人工合成的嘌呤核苷类化合物。实验和临床均证实它能选择性地抑制病毒DNA多聚酶(DNAP)与核糖还原酶，并能掺入病毒的核苷酸链抑制其延长，达到抑制DNA病毒复制的目的。它能抑制多种DNA病毒，包括单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、牛痘病毒、乙型肝炎病毒(HBV)以及多种动物疱疹病毒和少数致癌RNA病毒等。现介绍近几年有关Ara-AMP药理和临床研究情况并重点介绍Ara-AMP治疗慢性乙型肝炎(慢乙肝)的新进展。
一、药理学研究
(一)抗病毒机制 Ara-AMP主要作用是抑制病毒DNA的合成。Ara-AMP进入细胞后，经过磷酸化生成阿糖腺苷二磷酸(Ara-ADP)及阿糖腺苷三磷酸(Ara-ATP)，其抗病毒活性主要由Ara-ATP所引起，Ara-ATP与脱氧腺苷三磷酸(dATP)竞争地结合到病毒DNAP上，抑制了酶的活性及病毒DNA的合成。同时抑制病毒核苷酸还原酶的活性来抑制病毒DNA的合成，它还抑制病毒DNA末端脱氧核苷酸转移酶活性，使Ara-AMP掺入到病毒DNA中，并连结在DNA链3′-OH位置的末端，从而抑制了病毒DNA的合成。所以Ara-AMP既是病毒DNA P活性的抑制剂，又是病毒DNA合成的终止剂，双重抑制病毒的复制，有效地达到抗病毒作用。
(二)药物代谢动力学 Ara-AMP静脉点滴或肌内注射后，可被血液和组织中腺苷脱氨酶代谢为阿糖次黄嘌呤(Ara-HX)，因此血液浓度很快下降。Ara-AMP的峰时：肌内注射3小时，静脉点滴为30分钟。血浆半衰期(t 1/2)为(0.14±0.05)小时。Ara-AMP在各组织中浓度不同，在肝、肾、脾浓度最高，骨骼肌、脑内浓度低，脑脊液内的浓度为血浆浓度的35%～50%以上。约60%～80%的Ara-AMP以Ara-HX的形式从尿排出或以CO2形式随呼吸排出。Ara-AMP的药代动力学在正常人和慢乙肝患者中基本相同。
(三)药效学试验 广州儿童医院病毒室以细胞培养进行药物抑制病毒试验结果说明抑制DNA病毒生长的最低有效浓度为25μg/ml，而对细胞最高无毒作用浓度为500μg/ml，药物选择指数为20，效果及安全性均良好。
陈鸿珊［1］指出在Vero细胞培养内有抑制疱疹病毒Ⅰ、Ⅱ型所致细胞病变的作用，半数有效浓度为30μg/ml,但对细胞毒性Ara-AMP比Ara-A小3.33倍，治疗指数可达33.3倍。Ara-AMP对鸭肝炎病毒实验感染的治疗效果亦证明Ara-AMP有很好的抑制DHBV DNAP作用，但停药后有一定回升。
(四)毒性试验 急性毒性研究：静脉点滴LD50为(1 227±88.0)mg/kg,肌内注射LD50为(3 155±78.0)mg/kg。
长期毒性研究：用Beagle种犬肌内注射Ara-AMP 15～70mg/kg，共6个月，其血常规、血生化、尿常规及心电图等指标均在正常范围。尸检结果未见异常的药物毒性损伤，说明Ara-AMP在每天肌内注射70mg/kg以下不会出现严重毒性反应，此剂量为临床平均剂量的10倍，故临床应用是安全的。
动物试验证明Ara-AMP无致畸、致突变作用，每天应用300mg/kg以下不会引起大鼠致畸效应，高剂量对胚胎发育可能有一些影响。
二、临床应用
(一)局部应用 治疗HSV角膜炎、角膜创伤及CMV视网膜炎有效，局部用于生殖器疱疹和唇疱疹等疾病亦有效。
(二)全身应用 治疗HSV脑炎、新生儿HSV感染、带状疱疹、CMV感染、水痘及EBV感染有效。
(三)治疗HBV感染 体外及动物体内试验对乙肝病毒的复制有一定的抑制作用，能使HBeAg阴转或DNAP下降或消失。
临床研究已进行了多年，取得了较好的临床疗效。1980年Wellers［2］报告应用Ara-AMP治疗慢乙肝6例，每天静脉点滴或肌内注射Ara-AMP 10～15mg/kg，用7～14天后DNAP下降，但停药后又回升。1982年他应用同法治疗8例慢乙肝患者，结果所有患者停药时DNAP均下降，停药后5例回升，3例用小剂量维持一段时间，DNAP持续下降。Trepo［3］对37例慢乙肝患者进行随机对照研究，Ara-AMP每天5～10mg/kg，共28天，治疗结束时HBeAg或DNAP消失率治疗组为55%(10/18)，对照组为26%(5/19)。国外研究结果目前仍有分歧。Hoofnagle［4］总结了6篇Ara-AMP治疗慢乙肝的结果，均系前瞻性随机对照研究。3篇美国研究结果报告该药效果不好，而3篇欧洲报告都证明治疗组HBeAg及HBV DNA阴转率比对照组好，有统计学意义。目前Ara-AMP在欧洲仍广泛应用，他们采用中小剂量，短疗程，未见严重毒副作用，而美国因用量大或疗程长，患者发生神经肌肉毒性作用常见，欧美疗效差异的原因不清，也许是人种学上的原因［5］。国内1987年组织对Ara-AMP进行临床多中心双盲对照治疗研究［6］。Ara-AMP用法为第1～5天每天静脉点滴10mg/kg，第6～28天，每天肌内注射5mg/kg。治疗结束时HBeAg阴转率为38.1%，对照组为7.3%，停药后6个月10例HBeAg阴转者中有4例又阳转，该研究未见明显毒副作用。1995年全国第二次Ara-AMP临床应用学术研讨会上共报告单独应用Ara-AMP治疗382例慢乙肝［7］，治疗结束时HBeAg阴转率为43.5%(166/382)，HBV DNA阴转率为41.5%(132/318)，未见严重毒副作用。国内采用中小剂量短疗程治疗慢乙肝取得了一定的抗HBV疗效，未见严重毒副作用，但停药后有反跳，远期疗效欠佳，国内研究结果与国外多数报告一致。
为了进一步提高Ara-AMP治疗慢乙肝的疗效，国内外学者进行了大量探索研究工作。其中联合疗法取得了一定进展。国外有人采用Ara-AMP与干扰素联合治疗慢乙肝，1991年Trepo［3］报告Ara-AMP与干扰素联合疗法治疗慢乙肝阶段性总结认为取得了较好的疗效，现正在深入研究中。干扰素能抑制肝脏的混合功能氧化酶系统(P-450)，故与Ara-AMP联用时，血清Ara-AMP浓度比单独应用时高，毒性亦可增加。Ara-AMP联合干扰素可以提高抗HBV疗效，但毒副作用会增大，尤其是神经肌肉毒性，而且药费昂贵，国人难以承受。因此，国内有人采用Ara-AMP联合免疫调节剂治疗慢乙肝并取得了初步效果。1993年仉洪田等［8］报告应用联合疗法治疗慢乙肝106例，并同期应用Ara-AMP单独肌内注射治疗慢乙肝35例为对照，Ara-AMP第1～5天每天肌注10mg/kg,第6～28天每天肌注5mg/kg，结果Ara-AMP加胸腺肽组(应用Ara-AMP的同时每天肌注胸腺肽10mg，共用28天)和Ara-AMP加乙肝疫苗组(每2周肌内注射乙肝血源性疫苗30μg，共6次)较对照组抗HBV疗效好。而激素撤除组疗效没有提高，副作用较大。经过2年多，23个省市5千多例验证结果证明Ara-AMP联合免疫调节剂确能提高抗HBV疗效［8，9］，并未增加毒副作用，其中Ara-AMP联合胸腺肽组疗效最好，治疗结束时HBeAg阴转率为56.3%(448/885)，HBV DNA阴转率为59.7%(381/638)；随访1年HBeAg和HBV DNA阴转率分别为51.9%(27/52)和42.3%(22/52)，将胸腺肽疗程延长至3个月，抗HBV远期疗效可进一步提高，治疗后一年HBeAg和HBV DNA阴转率分别为62.1%(18/29)和72.4%(21/29)。Ara-AMP联合乙肝疫苗的疗效亦较好，治疗结束时HBeAg及HBV DNA的阴转率分别为50.7%(360/710)和58.7%(297/506)，其中30例随访1年，其阴转率分别为40.0%和42.1%。
国内学者对Ara-AMP的剂量和疗程进行了大胆的探索研究。聂青和等［10］采用成人每天肌内注射0.4，28天为1个疗程，共用3个疗程，治疗结束时HBeAg和HBV DNA阴转率分别为63.2%(24/38)和51.2%(21/41)，对照组分别为22.0%(8/31)和12.5%(5/40)，P均＜0.01，治疗组ALT复常率优于对照组(P＜0.01)。杨名宏等［11］采用α-2b干扰素300万u，每周3次，用3个月，与Ara-AMP(用3个疗程)合用卡介苗进行对照研究，结果HBeAg阴转率(57.9%对56.2%)及HBV DNA阴转率(59.1%对52.0%)，两组无统计学差异，亦未出现严重毒副作用。黄瑞杰［12］应用小剂量Ara-AMP，
单磷酸阿糖腺苷(arabinofuranosyl adenine monophosphate,Ara-AMP)是阿糖腺苷(Ara-A)的单磷酸化合物，是人工合成的嘌呤核苷类化合物。实验和临床均证实它能选择性地抑制病毒DNA多聚酶(DNAP)与核糖还原酶，并能掺入病毒的核苷酸链抑制其延长，达到抑制DNA病毒复制的目的。它能抑制多种DNA病毒，包括单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、牛痘病毒、乙型肝炎病毒(HBV)以及多种动物疱疹病毒和少数致癌RNA病毒等。现介绍近几年有关Ara-AMP药理和临床研究情况并重点介绍Ara-AMP治疗慢性乙型肝炎(慢乙肝)的新进展。
一、药理学研究
(一)抗病毒机制 Ara-AMP主要作用是抑制病毒DNA的合成。Ara-AMP进入细胞后，经过磷酸化生成阿糖腺苷二磷酸(Ara-ADP)及阿糖腺苷三磷酸(Ara-ATP)，其抗病毒活性主要由Ara-ATP所引起，Ara-ATP与脱氧腺苷三磷酸(dATP)竞争地结合到病毒DNAP上，抑制了酶的活性及病毒DNA的合成。同时抑制病毒核苷酸还原酶的活性来抑制病毒DNA的合成，它还抑制病毒DNA末端脱氧核苷酸转移酶活性，使Ara-AMP掺入到病毒DNA中，并连结在DNA链3′-OH位置的末端，从而抑制了病毒DNA的合成。所以Ara-AMP既是病毒DNA P活性的抑制剂，又是病毒DNA合成的终止剂，双重抑制病毒的复制，有效地达到抗病毒作用。
(二)药物代谢动力学 Ara-AMP静脉点滴或肌内注射后，可被血液和组织中腺苷脱氨酶代谢为阿糖次黄嘌呤(Ara-HX)，因此血液浓度很快下降。Ara-AMP的峰时：肌内注射3小时，静脉点滴为30分钟。血浆半衰期(t 1/2)为(0.14±0.05)小时。Ara-AMP在各组织中浓度不同，在肝、肾、脾浓度最高，骨骼肌、脑内浓度低，脑脊液内的浓度为血浆浓度的35%～50%以上。约60%～80%的Ara-AMP以Ara-HX的形式从尿排出或以CO2形式随呼吸排出。Ara-AMP的药代动力学在正常人和慢乙肝患者中基本相同。
(三)药效学试验 广州儿童医院病毒室以细胞培养进行药物抑制病毒试验结果说明抑制DNA病毒生长的最低有效浓度为25μg/ml，而对细胞最高无毒作用浓度为500μg/ml，药物选择指数为20，效果及安全性均良好。
陈鸿珊［1］指出在Vero细胞培养内有抑制疱疹病毒Ⅰ、Ⅱ型所致细胞病变的作用，半数有效浓度为30μg/ml,但对细胞毒性Ara-AMP比Ara-A小3.33倍，治疗指数可达33.3倍。Ara-AMP对鸭肝炎病毒实验感染的治疗效果亦证明Ara-AMP有很好的抑制DHBV DNAP作用，但停药后有一定回升。
(四)毒性试验 急性毒性研究：静脉点滴LD50为(1 227±88.0)mg/kg,肌内注射LD50为(3 155±78.0)mg/kg。
长期毒性研究：用Beagle种犬肌内注射Ara-AMP 15～70mg/kg，共6个月，其血常规、血生化、尿常规及心电图等指标均在正常范围。尸检结果未见异常的药物毒性损伤，说明Ara-AMP在每天肌内注射70mg/kg以下不会出现严重毒性反应，此剂量为临床平均剂量的10倍，故临床应用是安全的。
动物试验证明Ara-AMP无致畸、致突变作用，每天应用300mg/kg以下不会引起大鼠致畸效应，高剂量对胚胎发育可能有一些影响。
二、临床应用
(一)局部应用 治疗HSV角膜炎、角膜创伤及CMV视网膜炎有效，局部用于生殖器疱疹和唇疱疹等疾病亦有效。
(二)全身应用 治疗HSV脑炎、新生儿HSV感染、带状疱疹、CMV感染、水痘及EBV感染有效。
(三)治疗HBV感染 体外及动物体内试验对乙肝病毒的复制有一定的抑制作用，能使HBeAg阴转或DNAP下降或消失。
临床研究已进行了多年，取得了较好的临床疗效。1980年Wellers［2］报告应用Ara-AMP治疗慢乙肝6例，每天静脉点滴或肌内注射Ara-AMP 10～15mg/kg，用7～14天后DNAP下降，但停药后又回升。1982年他应用同法治疗8例慢乙肝患者，结果所有患者停药时DNAP均下降，停药后5例回升，3例用小剂量维持一段时间，DNAP持续下降。Trepo［3］对37例慢乙肝患者进行随机对照研究，Ara-AMP每天5～10mg/kg，共28天，治疗结束时HBeAg或DNAP消失率治疗组为55%(10/18)，对照组为26%(5/19)。国外研究结果目前仍有分歧。Hoofnagle［4］总结了6篇Ara-AMP治疗慢乙肝的结果，均系前瞻性随机对照研究。3篇美国研究结果报告该药效果不好，而3篇欧洲报告都证明治疗组HBeAg及HBV DNA阴转率比对照组好，有统计学意义。目前Ara-AMP在欧洲仍广泛应用，他们采用中小剂量，短疗程，未见严重毒副作用，而美国因用量大或疗程长，患者发生神经肌肉毒性作用常见，欧美疗效差异的原因不清，也许是人种学上的原因［5］。国内1987年组织对Ara-AMP进行临床多中心双盲对照治疗研究［6］。Ara-AMP用法为第1～5天每天静脉点滴10mg/kg，第6～28天，每天肌内注射5mg/kg。治疗结束时HBeAg阴转率为38.1%，对照组为7.3%，停药后6个月10例HBeAg阴转者中有4例又阳转，该研究未见明显毒副作用。1995年全国第二次Ara-AMP临床应用学术研讨会上共报告单独应用Ara-AMP治疗382例慢乙肝［7］，治疗结束时HBeAg阴转率为43.5%(166/382)，HBV DNA阴转率为41.5%(132/318)，未见严重毒副作用。国内采用中小剂量短疗程治疗慢乙肝取得了一定的抗HBV疗效，未见严重毒副作用，但停药后有反跳，远期疗效欠佳，国内研究结果与国外多数报告一致。
为了进一步提高Ara-AMP治疗慢乙肝的疗效，国内外学者进行了大量探索研究工作。其中联合疗法取得了一定进展。国外有人采用Ara-AMP与干扰素联合治疗慢乙肝，1991年Trepo［3］报告Ara-AMP与干扰素联合疗法治疗慢乙肝阶段性总结认为取得了较好的疗效，现正在深入研究中。干扰素能抑制肝脏的混合功能氧化酶系统(P-450)，故与Ara-AMP联用时，血清Ara-AMP浓度比单独应用时高，毒性亦可增加。Ara-AMP联合干扰素可以提高抗HBV疗效，但毒副作用会增大，尤其是神经肌肉毒性，而且药费昂贵，国人难以承受。因此，国内有人采用Ara-AMP联合免疫调节剂治疗慢乙肝并取得了初步效果。1993年仉洪田等［8］报告应用联合疗法治疗慢乙肝106例，并同期应用Ara-AMP单独肌内注射治疗慢乙肝35例为对照，Ara-AMP第1～5天每天肌注10mg/kg,第6～28天每天肌注5mg/kg，结果Ara-AMP加胸腺肽组(应用Ara-AMP的同时每天肌注胸腺肽10mg，共用28天)和Ara-AMP加乙肝疫苗组(每2周肌内注射乙肝血源性疫苗30μg，共6次)较对照组抗HBV疗效好。而激素撤除组疗效没有提高，副作用较大。经过2年多，23个省市5千多例验证结果证明Ara-AMP联合免疫调节剂确能提高抗HBV疗效［8，9］，并未增加毒副作用，其中Ara-AMP联合胸腺肽组疗效最好，治疗结束时HBeAg阴转率为56.3%(448/885)，HBV DNA阴转率为59.7%(381/638)；随访1年HBeAg和HBV DNA阴转率分别为51.9%(27/52)和42.3%(22/52)，将胸腺肽疗程延长至3个月，抗HBV远期疗效可进一步提高，治疗后一年HBeAg和HBV DNA阴转率分别为62.1%(18/29)和72.4%(21/29)。Ara-AMP联合乙肝疫苗的疗效亦较好，治疗结束时HBeAg及HBV DNA的阴转率分别为50.7%(360/710)和58.7%(297/506)，其中30例随访1年，其阴转率分别为40.0%和42.1%。
国内学者对Ara-AMP的剂量和疗程进行了大胆的探索研究。聂青和等［10］采用成人每天肌内注射0.4，28天为1个疗程，共用3个疗程，治疗结束时HBeAg和HBV DNA阴转率分别为63.2%(24/38)和51.2%(21/41)，对照组分别为22.0%(8/31)和12.5%(5/40)，P均＜0.01，治疗组ALT复常率优于对照组(P＜0.01)。杨名宏等［11］采用α-2b干扰素300万u，每周3次，用3个月，与Ara-AMP(用3个疗程)合用卡介苗进行对照研究，结果HBeAg阴转率(57.9%对56.2%)及HBV DNA阴转率(59.1%对52.0%)，两组无统计学差异，亦未出现严重毒副作用。黄瑞杰［12］应用小剂量Ara-AMP，
