李清乐，张小明，张学民，沈晨阳，李 伟　　　　　　　　　　　　　　　【摘要】  目的  探讨下肢动脉搭桥术后再缺血的治疗策略。方法  选择2002年7月～2006年2月我院收治下肢动脉搭桥术后移植物闭塞患者21例，男17例，女4例，平均68.2岁；21例患者共行手术35例次：再次下肢动脉搭桥术16例次（45.7%），单纯人工血管取栓手术10例次（28.6%），人工血管取栓同时行股或腘动脉内膜剥脱术6例次（17.1%），3例患者行截肢术（8.6%）。结果  35例次手术探查发现移植物闭塞原因以远侧流出道病变（62.9%）和远侧吻合口内膜增生（25.7%）为主。其中13例次术后再次闭塞行手术治疗，但人工血管搭桥术平均再发闭塞时间明显长于其他术式。2例患者围手术期死亡。17例患者末次行血运重建手术，术后随访6～44个月，平均17个月，未见缺血症状复发。结论  下肢动脉搭桥术后移植物闭塞原因以远侧流出道病变为主，再次搭桥手术可作为首选术式，术后缺血反复发作导致截肢。
   
    【关键词】  下肢；移植物闭塞；血管；截肢术
    
    【Abstract】  Objective  To report our experience of surgical treatment for 35 graft failure cases in 21 patients with lower extremity bypass and discuss the appropriate treatment strategy.Methods  Twenty-one patients with graft failure after primary bypass grafting were treated from July 2002 to February 2006，including 17 males and 4 females with the mean age of 68.2 years.A total of 35 operations were applied： renewed bypass grafting for 16 cases（45.7%），thrombectomy of failed prosthetic grafts for 10 cases（28.6%），thrombectomy of failed prosthetic grafts and femoral or popliteal artery for 6 cases（17.1%），and below-knee amputation for 3 cases（8.6%）.Results  Intraoperative findings in 35 cases suggested that distal atherosclerotic lesions（62.9%）and distal anastomosis intimal hyperplasia（25.7%）account for most ischemic recurrences.Repeated graft failure occurred in 13 cases and renewed bypass grafting operations had a longer average recurrent interval than others.Two patients died during the perioperative period.Revascularization were accomplished in 17 patients followed up for 6 to 44 months with an average of 17months，and no ischemic recurrence was noticed.Conclusion  Graft failures of lower extremities bypass is mainly caused by distal atherosclerotic progression and renewed bypass operation maybe a more promising choice.Repeated ischemic recurrence may eventually results in amputation.
   
    【Key words】  lower extremity；graft occlusion；vascular；amputation
   
    下肢动脉旁路搭桥手术是治疗下肢动脉闭塞的经典手术方式，提高移植物的通畅率一直以来是血管外科研究的重点内容，但是移植物闭塞导致下肢缺血症状复发仍为外科治疗的难点之一，国内文献相关报道较少。我院2002年7月～2006年2月共手术治疗下肢动脉旁路搭桥术后移植物闭塞患者21例，现报告如下。
   
    1  临床资料
   
    1.1  一般资料  本组21例患者，男17例，女4例，男∶女为4.3∶1；年龄38～82岁，平均68.2岁。11例患者合并高血压病（52.4%），10例患者合并糖尿病（47.6%），5例患者合并冠心病（23.8%），6例有脑血管病史（28.6%），13例患者有吸烟史（61.9%）。15例患者曾行单侧下肢动脉搭桥手术（71.4%）；6例双侧下肢动脉搭桥手术（28.6%）。21例患者的22条患肢搭桥术后移植物闭塞，首次搭桥术式：股-腘动脉（膝上）人工血管搭桥术13例（59.1%），信捷职称论文写作发表网，股-腘动脉（膝下）人工血管搭桥术7例（31.8%），自体大隐静脉原位旁路手术2例（9.1%）。11例患者1次移植物闭塞，7例患者2次移植物闭塞（其中1例患者双侧下肢搭桥术后先后闭塞），2例患者3次移植物闭塞，1例患者4次移植物闭塞，共35例次均行手术治疗。临床症状：26例次表现为单纯患肢静息痛（74.3%），部分患者伴有局部麻木症状；5例次表现为进行性加重的间歇跛行（14.3%）；4例次出现患肢坏疽或溃疡（11.4%），同时伴有明显静息痛。患者移植物闭塞均经MRA或彩色多普勒超声检查证实。
   
    1.2  治疗方法  本组患者首次手术包括人工血管旁路搭桥20例（90.9%），原位自体大隐静脉旁路搭桥2例（9.1%）。共35例次移植物闭塞，皆行手术治疗，见表1；再次下肢动脉搭桥术16例次（45.7%），单纯人工血管取栓手术10例次（28.6%），人工血管取栓同时行股或腘动脉内膜剥脱术6例次（17.1%），3例患者行截肢术（8.6%）。如病变以吻合口内膜增生为主，采用单纯人工血管切开取栓术，并剥脱吻合口增生内膜；流出道或流入道闭塞为主的患者，如病变范围局限，在取栓同时行局部内膜剥脱术，如病变范围广泛，则采取旁路搭桥手术，以重建相应流入道或流出道，包括重新搭桥手术和在桥血管基础上向近侧或远侧的序贯搭桥手术。流入道的重建在髂、股动脉可采用介入支架治疗。膝上动脉旁路手术采用7mm直径ePTFE人工血管，部分患者旁路手术至膝下腘动脉或其分支采用6mm直径带环ePTFE人工血管。1例患者远侧病变广泛，采用原搭桥人工血管至足背动脉原位自体大隐静脉搭桥术，患者术后3个月症状再发而行截肢术。本组另有2例因病变广泛采用截肢术。
   
    1.3  结果  （1）35例次手术探查发现远侧流出道病变为主22例次（62.9%），远侧吻合口内膜增生为主9例次（25.7%），近侧流入道病变为主3例次（8.6%），近侧吻合口内膜增生为主1例（2.8%）。（2）32例次血运重建手术中，13例次（40.6%）术后移植物再次闭塞：人工血管搭桥术5例次术后平均12个月再次闭塞；单纯人工血管切开取栓术6例次术后平均1.2个月再次闭塞；人工血管取栓同时行内膜剥脱术1例次术后因膝下腘动脉病变24h内再次闭塞；1例次自体大隐静脉旁路搭桥术，术后3个月再缺血而行截肢术。（3）2例患者（9.5%）围手术期死亡；17例患者（1例双侧移植物闭塞）末次血运重建术后随访6～44个月，平均17个月，未见复发缺血症状，见表1。

 表1  35例次手术方式及术后再闭塞/随访时间 

注：*截肢术和人工血管取栓+腘动脉内膜剥脱术各1例围手术期死亡，未计入随访

    2  讨论
   
    随着下肢缺血性疾病发病率的升高，下肢动脉搭桥手术广泛开展，搭桥术后移植物闭塞的病例日益多见，其治疗难度较大，5年累积通畅率在23%～87%不等，5年保肢率仅30%［1～3］。
   
    2.1  移植物闭塞原因  自体动脉病变进展导致远侧流出道或近侧流入道狭窄或闭塞、吻合口内膜增生、患者自身的高凝状态、动脉硬化斑块脱落栓塞等，都可能是搭桥术后移植物闭塞的原因；术后1个月内的早期再缺血一般归为技术原因，尤其对于自体静脉血管移植物［1，4，5］。本组35例次手术探查发现远侧流出道病变为主22例次（62.9%），远侧吻合口内膜增生为主9例次（25.7%），近侧流入道病变为主3例次（8.6%），近侧吻合口内膜增生为主1例（2.8%）。O’Donnell等报道ePTFE人工血管搭桥术后64%移植物闭塞原因为远侧流出道动脉硬化病变进展，内膜增生和近侧流入道病变占36%，与本组结果相近［6］。因此术前远侧流出道病变及其进展是影响移植物通畅性的主要因素。

    
    2.2  治疗方法选择  有严重心肺合并症的患者及长期卧床活动受限的患者，可以考虑保守治疗，包括溶栓治疗、扩血管药物治疗等。如无手术禁忌证，宜行手术治疗重建下肢血运。手术方式包括再次下肢动脉搭桥手术（自