【关键词】 甲状腺；结节性甲状腺肿；甲状腺全切术；并发症
Total thyroidectomy for the treatment of multinodular goiter
【Abstract】 Objective To investigate the feasibility of total thyroidectomy for the treatment of diffuse multinodular goiter?Methods The clinical and follow-up data of 59 cases of patients who underwent thyroidectomy were analysed retrospectively?Results Temporal recurrent laryngeal nerve palsy occurred on 13?6%(8/59) patients, hypocalcemia and ankle edema temporarily occurred on 18?6%(11/59) and 11?9%(7/59) patients after operation,respectively;taking thyroxin by oral can maintain serum T3﹑T4 at a good level after operation? Conclusion Thyroidectomy is suitable for the treatment of diffuse nodular goiter?
【Key words】 thyroid gland;nodular goiter; total thyroidectomy; complication
结节性甲状腺肿（结甲肿）是常需手术治疗的甲状腺疾病，但手术后有不同程度的复发率，尤其是病变较广泛的患者术后更易复发［１～4］。为探讨能否应用甲状腺全切治疗病变广泛的结甲肿，预防复发，笔者回顾分析了本院自1990年5月～2004年5月因结甲肿手术后复发，且因病变广泛而行甲状腺全切患者的临床和随访资料。
1 临床资料
1?1 一般资料 患者59例，均为女性;年龄43～68岁，中位年龄52岁。既往经历一次手术者18例，其中一侧甲状腺部分切除7例，双侧甲状腺部分切除11例； 经历二次手术者32例，其中17例第一次行一侧甲状腺部分切除，第二次对侧复发后再行甲状腺部分切除，信捷职称论文写作发表网，9例第一次单纯摘除一侧甲状腺肿块，同侧复发后再行甲状腺大部分切除，6例两侧复发后行双侧甲状腺大部分切除或次全切除术；经历三次手术者9例，三次手术均只单纯摘除两侧的甲状腺肿块。总的复发时间４个月～１２年，中位时间５年，其中单纯摘除甲状腺肿块者复发时间４个月～２年，中位时间１年；甲状腺部分切除者复发时间１～７年，中位时间３年；甲状腺大部分切除或次全切者复发时间４～１２年，中位时间８年。
1?2 临床表现和辅助检查 所有患者均因甲状腺肿块入院，36例表现有颈前区不适或轻度疼痛外，均无甲亢和其他症状；体查和B超检查59例，均发现双侧腺体有多个大小不等的结节。T3﹑T4和TSH检查59例，T3﹑T4结果均在正常范围，47例TSH有不同程度增高。
1?3 治疗 术中发现59例双侧腺体均为大小不等的结节占住，几无正常腺体。41例行完整甲状腺全切，18例仅留及少许被膜，无腺体残留。术中快速病检均为结节性甲状腺肿，其中２例有灶性癌变，加做甲癌改良根治术；术后普通石蜡切片病检结果与术中快速病检结果一致，其中２例癌变者为灶性乳头状腺癌０～Ⅰ级。
2 结果和随访
术中发音改变8例，占13?6%，均于分离腺体过程中出现，术中神经探查为钳夹或结扎所致，术后3个月～1年发音恢复正常，声带活动良好,无永久性损伤病例。术后低钙症状11例，占18?6%，经１～２周治疗后症状消失，无永久性甲旁低者。
术后第一天开始口服甲状腺素片或优甲乐等甲状腺素制剂，术后第二天起隔日检查血清T3﹑T4﹑TSH，每日测基础代谢率，至合适的药物剂量能维持患者血清T3﹑T4在正常范围时出院。术后低钙血症者每日给予钙剂注射,每周复查血钙2次至症状消失和血钙恢复至正常范围。出院后终身服药，定期复查随访，随访时间1～5年，中位时间3年。随访第一年每隔１～３个月检查一次T3﹑T4﹑TSH和心电图，并观察有无怕冷﹑疲惫乏力﹑足踝水肿﹑心率缓慢﹑食欲减退﹑腹胀和便秘等症状，尔后每年间隔３～６个月复查一次，如有上述某一症状立即复查，根据检查结果调节药物剂量。随访发现，一般在２周内能找到维持血清T3、T4在一稳定正常范围的甲状腺素类药物使用剂量，但血清T3﹑T4值也会因气候﹑情绪﹑运动强度的变化和其他疾病等的影响出现的波动，需调整用药剂量；7例曾出现足踝轻度水肿，占11?9%，其中5例通过维持血清T3﹑T4值在正常范围的上限﹑减轻劳动强度，经历１～２周后水肿消退，2例治愈其他疾病后消退；21例从事较重或较频的体力活动时有乏力感，占35?65%，但无明显疲倦和厌食,减轻劳动强度或活动频率后症状消失。无黏液性昏迷病例。
３ 讨论
本组病例术后复发的时间和原因与文献报道基本一致［１～4］，主要有：（1）术前诊断和手术方法选择的错误。部分患者首先表现为单个较大结节，其他弥漫性的细小结节在体查﹑甚至B超检查和手术当中也难以发现，加上术中缺乏正确的病理检查而仅行单个结节摘除。（2）腺体切除范围不够。导致腺体切除范围不够的主要原因是，尽管两侧腺体已呈弥漫性的结节样病变，但术者担心在甲状腺合成和分泌功能原本不足的基础上再切除大量的腺体，会导致患者术后甲状腺功能减退因而保留有病变的腺体，其次是部分患者仅表现为一侧腺体或一侧腺体的部分区域有多发结节，其余的腺体内病变因细小难以发现而未行处理。（3）术后未正规服用甲状腺素制剂。在此情况下，术后有病变的腺体在TSH的刺激下，结节继续发生和发展导致复发。
本组病例在本次手术时已无正常腺体存留，在此情况下能否采用甲状腺全切来预防复发？国内病例未见明确报道。因为对于整个甲状腺已全部呈结节样改变的复发性结甲肿患者，多数临床工作者不采用甲状腺全切，其原因在于：（1）甲状腺再次手术时因腺体周围粘连而致解剖结构不清，全切甲状腺损伤喉返神经的机会较大，甚至损伤甲状旁腺引起术后甲状旁腺功能低下（甲旁低），保留甲状腺部分腺体会减少两者损伤的机会；（2）更主要的可能是对甲状腺全切后机体内的甲状腺素能否通过外源性的甲状腺素来替代和维持，并能使患者保持一个比较良好的生活质量有所顾虑，其结果往往是保留有病变的组织，导致复发。在此情况下，笔者参考了已行甲状腺全切的甲状腺癌患者，术后能用甲状腺素制剂较好地维持甲状腺功能的情况，以及Reeve［5］和Liukedd［6］等对多结节性结甲肿患者采取甲状腺全切术文献报道，对本组患者采取了甲状腺全切术。通过本组病例笔者发现，8例术中误夹﹑误扎喉返神经，及时处理后声带功能最迟在1年内恢复，无永久性声带功能损害和甲旁低,与Reeve等［5］的报道相似；所有患者行甲状腺全切后，能通过口服甲状腺素制剂维持其血清中T3﹑T4水平在正常范围，即使部分患者术后感体力和饮食量有所下降，但也均能维持正常的家居生活，即使外界环境因素和疾病因素会影响患者血清中T3﹑T4水平，但通过调节口服甲状腺制剂的用量和及时有效地治疗其他疾病，能很快使血清中T3﹑T4水平恢复到正常范围内。因此，笔者认为，在手术方面，虽然甲状腺再次手术时损伤喉返神经和甲状旁腺的风险会增大，但术中让患者保持在清醒状态，监测患者术中的发音状况，切除甲状腺前解剖出喉返神经，或保留甲状腺后方的被膜，发现患者发音改变时及时探查喉返神经，可有效地防止喉返神经永久性的损害；在甲状腺功能维持方面，即使保留少许有病变的甲状腺组织，该病变也不能分泌足够的甲状腺素维持机体的正常需要，同样需要补充外源性的甲状腺素，如果保留的腺体较多，残留的腺体往往会再次复发，而甲状腺全切后，通过补充外源性的甲状腺素，可维持患者血清中T3﹑T4在正常水平和比较良好的生活质量，并可消除复发之虑；同时，根据本组病例和近年来有关采用甲状腺全切术治疗结甲肿和甲状腺良性病变报道的增多［5～8］，笔者认为除复发的弥漫性结节样变的结甲肿可行甲状腺全切外，对于初次手术时甲状腺有弥漫性结节者也可考虑行甲状腺全切术。
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