作者：叶西就，曹德雄，彭 俊，梁建军，苗利萍，曹铭辉，彭书崚

【摘要】  目的  研究气管内硬膜外联合麻醉下，硬膜外给药时间不同、全麻诱导药物不同对术后镇痛产生的影响。方法  开腹行切除肝癌、胃癌的病人120例，随机分为A、B、C、D 4组，每组30例。A组：在T8～9经硬膜外注入1%利多卡因和0.25%布比卡因混合液6～8ml，再经硬膜外注入含吗啡2mg、氟哌利多2.5mg的生理盐水10ml；全身麻醉诱导药物为芬太尼3μg/kg，异丙酚1～1.5mg/kg，琥珀胆碱2mg/kg。B组：诱导药物中不使用芬太尼，用利多卡因1～1.5mg/kg代替，术中也不使用芬太尼，其余条件同A组。C组：在T8～9行硬膜外穿刺，之后行全身麻醉诱导，诱导药物为芬太尼3μg/kg，异丙酚2～2.5mg/kg，琥珀胆碱2mg/kg，必要时可加芬太尼2～3μg/kg。切皮后90min， 经硬膜外注入1%利多卡因和0.25%布比卡因6～8ml，信捷职称论文写作发表网，再经硬膜外注入含吗啡2mg、氟哌利多2.5mg的生理盐水10ml。D组：诱导药物中不使用芬太尼，用利多卡因1～1.5mg/kg代替，术中也不使用芬太尼，其余条件同C组。分别于术毕后4、8、24、48h观察视觉模拟评分（VAS）、镇痛药消耗量、恶心、呕吐、瘙痒等指标。结果  A组的药物消耗量最少、镇痛效果最好；B组和C组次之；D组的药物消耗量最大，镇痛效果最差。结论  硬膜外复合气管内麻醉时，硬膜外麻醉与芬太尼同时使用，术后镇痛效果最好。
   
    【关键词】  超前镇痛；芬太尼；硬膜外麻醉；气管内麻醉
    
       
    【Abstract】  Objective  To study the influence of epidural anaesthesia in different time and different induced drugs of general anaesthesia  on postoperative analgesia under general anesthesia combined with epidural anaesthesia.Methods  120 patients of performing hepatoma and carcinoma of stomach are divided randomly into A，B，C，D group，30  patients in each group. Group A：1% lidocaine and 0.25% bupivacaine 6～8 ml were infused into epidural space at T8～9，followed by 10 ml normal saline containing morphine 2mg and droperidol 2.5mg：Induced drugs of general anaesthesia were fentanyl 3μg/kg，propofol 1～1.5mg/kg，succinycholine 2mg/kg.Group B： fentanyl was not used in induction and maintenance of  general anesthesia and replaced by lidocaine 1～1.5mg/kg，other conditions were similar to group A. Group C：After epidural puncture at T8～9， Induced drugs of general anaesthesia were fentanyl 3μg/kg，propofol 2～2.5mg/kg，succinycholine 2mg/kg，fentanyl was used if necessary. After 90 minutes of incision，1% lidocaine and 0.25% bupivacaine 6～8 ml were infused into epidural space at T8～9，followed by 10 ml normal saline containing morphine 2mg and droperidol 2.5mg.Group D：fentanyl was not used in induction and during operation，which being replaced by lidocaine 1～1.5mg/kg in induction：other conditions were similar to group C.VAS score，analgesic drug comsume，nausea，vomit，pruritus were observed at 4h，8h，24h and 48h after operation.Results  The effect of analgesia is the best in group A and analgesic drug consume is lesser，followed by group B and group C.Group D is the worst.Conclusion  The effect of analgesia is the best when fentanyl and epidural anaesthesia are used in the same time under general anaesthesia combined with epidural anaesthesia.
   
    【Key words】  preemptive analgesia：fentanyl： epidural anaesthesia：general anesthesia
   
    超前镇痛是指术前即对伤害性感受加以阻滞而达到术后止痛或减轻疼痛的目的。据此，手术前或手术结束时对伤害感受阻滞产生的术后镇痛的差别可为超前镇痛存在的证据。目前国内开腹切除肝癌、胃癌较多，麻醉方法一般采用硬膜外联合气管内麻醉，此种麻醉方法由于硬膜外给药时间不同、全麻诱导药物不同可能对术后镇痛产生影响。这种影响效果究竟如何呢？是否具有超前镇痛的作用？国内未见报道。因此，笔者设计了一组试验，对此进行了研究，现报告如下。
   
    1  资料与方法
   
    1.1  一般资料  选择ASAⅠ～Ⅱ级，开腹行切除肝癌、胃癌的病人120例，随机分为A、B、C、D 4组，每组30例。所有病人均在术前1天进行视觉模拟评分（VAS）和使用病人控制镇痛（PCA）泵的训练。
   
    1.2  方法  A组：病人入室后，在T8～9行硬膜外穿刺，穿刺成功后，经硬膜外注入1%利多卡因和0.25%布比卡因6～8ml，待麻醉平面出现后，再经硬膜外注入含吗啡2mg、氟哌利多2.5mg的生理盐水10ml。之后行全身麻醉诱导，诱导药物为芬太尼3μg/kg，异丙酚1～1.5mg/kg，琥珀胆碱2mg/kg。麻醉维持使用异氟醚、阿曲库铵，必要时可加芬太尼2～3μg/kg。硬膜外间断1h给药3～4ml。B组：诱导药物中不使用芬太尼，用利多卡因1～1.5mg/kg代替，术中也不使用芬太尼，其余条件同A组。C组：在T8～9行硬膜外穿刺，之后行全身麻醉诱导，诱导药物为芬太尼3μg/kg，异丙酚2～2.5mg/kg，琥珀胆碱2mg/kg。麻醉维持使用异氟醚、阿曲库铵，必要时可加芬太尼2～3μg/kg。切皮后90min， 经硬膜外注入1%利多卡因和0.25%布比卡因6～8ml，再经硬膜外注入含吗啡2mg、氟哌利多2.5mg的生理盐水10ml。之后硬膜外间断1h给药3～4ml。D组：诱导药物中不使用芬太尼，用利多卡因1～1.5mg/kg代替，术中也不使用芬太尼，其余条件同C组。所有硬膜外操作均由熟练的麻醉医师进行，到达硬外腔的指征为阻力消失。
   
    病人入手术室后监测血压（MAP）、心率（HR）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SaO2）、双频指数（BIS）。术中所有病人BIS均控制在40～50之间。所有病人术毕时硬外管连接病人控制镇痛泵进行术后镇痛。PCA泵内含吗啡8mg，氟哌利多5mg，0.5%布比卡因50ml ，用生理盐水稀释至200ml。基础流量设定为2.5～3.5ml/kg，PCA量为2ml，锁定时间为20min。手术时间、术中出血均行记录，术中出血＞1000ml、手术时间＞5h的病人均从研究中剔除。分别于术毕后4、8、24、48h观察VAS、镇痛药消耗量、恶心、呕吐、瘙痒等指标。
   
    1.3  统计学方法  采用SPSS软件进行统计学处理，计量资料分别使用方差分析，计数资料使用卡方检验。
   
    2  结果
   
    各组病人的年龄、体重均无统计学差异（P＞0.05）。A组手术时间为（134±21）min， B组手术时间为（144±25）min， C组手术时间为（131±25）min， D组手术时间为（139±35）min，4组之间无统计学差异（P＞0.05）。A组术中出血为（511±201）ml， B组术中出血为（534±199）ml， C组术中出血为（498±179）ml， D组术中出血为（541±221）ml，4组之间无统计学差异（P＞0.05）。4组血流动力学变化、药物消耗量、VAS评分及副作用比较，见表1～4。

表1  切皮前后血流动力学变化  （x±s）

注：各组切皮前比较差异无显著性(P＞0.05)；同组切皮前后比较，**P＜0.01

表2  4组药物消耗量  （x±s，ml）

注：与D组比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与B、C组比较，★ P＜0.05；B、C组比较差异无显著性

表3  3组PCEA后VAS评分  （例）

注：A组与B、C组比较，*P＜0.05；与D组比较，*P＜0.01；B、C组与D组比较，*P＜0.05；B、C组差异无显著性(P＞0.05)

表4  各组副作用比较  （例）

注：A组与D组比较，*P＜0.05；其余各组比较差异无显著性(P＞0.05)
   
    3  讨论
   
    超前镇痛是基于试验的一个概念，