作者：吕 梁， 乔 杰，　罗 宁， 华 健

【摘要】  目的  探讨导管法动、静脉联合治疗颅内静脉血栓(CVT)的疗效及安全性。方法  9例由CT、MRI、DSA确诊的颅内静脉血栓形成患者，分别经皮股静脉及股动脉穿刺，静脉内置管于颅内静脉窦血栓处行局部溶栓治疗，动脉内溶栓则置管于颈内动脉给予尿激酶灌注溶栓。围手术期规范抗凝、抗血小板聚集等综合治疗。   结果  9例患者均接受了动、静脉法联合插管溶栓治疗。尿激酶使用总量45～100万u，平均75.6±5.6万u，除1例患者颅内出血加重外，其余患者均无不良反应。治疗后即刻疗效评定，3例患者临床症状即刻改善。2例患者2天后临床症状明显改善。2例患者经过积极治疗直至出院时临床症状明显改善。2例患者临床症状改善不明显。出院时除有2例患者无明显改变外，另外7例患者的神经功能状态都获得改善。术后积极治疗原发病和抗凝治疗3～6个月，其中6例患者获得随访3～6个月不等，复查MRI无1例复发形成血栓，治疗有效率77.8%。  结论  动、静脉法联合治疗颅内静脉血栓的方法是可行的且安全有效。
   
    【关键词】  颅内静脉窦； 血栓形成； 动脉法溶栓；静脉法溶栓： 溶栓治疗；介入治疗
    
        
    【Abstract】  Objective  To evaluate the efficacy and safety of endovascular thrombolytic therapy.     Methods  The authors reviewed the experience of endovascular treatment for 9 patients with cranial venous thrombosis. All patients confirmed by CT，MRI and/or DSA were treatment with endovascular infusion of urokinase including intravenous thrombolytic and intraateral thrombolytic.After thrombolytic treatment， aimed at the primary disease was continued and warafrin was used.  Results  All of the 9 patients underwent endovascular infusion of urokinase .The infusion dose of urokinase was 450000～1000000U， the average dose of urokinase was 756000±56000 U. 9 Patients except one cranial bleeding aggravated， all the others have no complications before hospital discharged. All the patients had improved neurologically except two patients. After hospital discharged， treatment aimed at the primary disease was continued and warfarin was used for 3months to 6months， no patients recurred confirmed by taken MRI studies ，the improvement rate was 77.8%.     Conclusion  Endovascular thrombosis therapy is an effective and safe measure for cranial venous   thrombosis.
   
    【Key words】  cerebral venous sinuses ； thrombosis； intraarteral thrombolytic； intravenous thrombolytic； interventional therapy； thrombolytic therapy
   
    颅内静脉血栓形成 (cerebral venous thromboses， CVT)作为脑血管病的一种特殊类型， 其预后有很大程度的不可预测性 ，尚无统一治疗模式，现应用的治疗方法取决于基本的病因和病理改变。由于早期对CVT的研究均建立在尸检的基础上，故多认为CVT患者很难免于死亡。脑血管造影技术应用到临床后，越来越多的CVT患者在生前即被发现并得到治疗，使50%～70%的患者得以生存［1，2］。神经介入放射学的发展，使得颅内血栓性疾病采用经血管内介入治疗变的更加安全有效。而颅内静脉窦血栓采用经血管内介入溶栓也逐渐成为临床治疗的主要选择之一。自 2001年3月～2005年7月间本院采用导管法动、静脉联合治疗CVT 9例，疗效满意，现将观察结果报道如下。
   
    1  资料与方法
   
    1.1  一般资料  男6例，女3例，年龄39～66岁，平均51.6±3.0岁。从出现症状到入院时间为20～81天，平均为53.7±6.6天。9例患者中均有头痛， 视乳头水肿症状。并发呕吐的患者有7例，视力下降的患者有7例，并发癫痫的患者有3例。所有患者DSA循环时间均延长，平均为10.4±0.44s。患者具体一般情况详见表1、2。

表1  患者一般情况

表2  患者临床症状

    1.2  实验室及特殊检查  实验室检查：血液出、凝血时间和凝血酶原时间与活动度均在正常范围内。腰穿压力测定值为1.96～3.95kPa，平均2.97±0.22kPa。
   
    1.3  影像学检查  9例患者均接受头颅CT或MRI 或DSA检查，测量DSA循环时间．并明确诊断颅内静脉血栓形成．具体CT、MRI、DSA检查静脉窦受累情况见表3。
   
    2  治疗方法
   
    2.1  术前准备  检查肝、肾功能，出、凝血指标，口服阿司匹林300mg/d，术前4h禁食，1/2h肌注苯巴比妥钠0.2g，静脉碘过敏试验，腹股沟区备皮，常规给予20%甘露醇、白蛋白脱水，醋氮酰胺减少脑脊液分泌。

表3  患者头颅CT、MRI、 DSA检查静脉窦受累情况

注：-代表结果阴性，空缺处代表未做该项检查2.2  手术操作
   
    2.2.1  动脉溶栓手术在局麻下进行，所有患者均行右股动脉穿刺，放鞘。然后给予患者全身肝素化，首次剂量给予5000u后(既用1支肝素钠配成10ml， 首次剂量给予4ml)，2h后按每50u/kg每小时追加1次，患者先行诊断性数字减影全脑血管造影(DSA)。根据动静脉循环时间延长的程度、是否累及皮质或深静脉、导静脉和头皮静脉扩张以及静脉窦主干充盈情况，以确定血栓形成的范围和程度。根据造影结果，确定导管入哪一侧颈内动脉。将5F无SIMMONS 导管插患侧颈内动脉，经导管将尿激酶25万u溶于50ｍｌ生理盐水中，于15ｍｉｎ内均匀注入。然后行病变侧颈内动脉造影，观察溶栓效果，如效果不明显时则行静脉窦内接触性溶栓。
   
    2.2.2  静脉窦内接触性溶栓  对侧股静脉穿刺，置管。用5FCobra导管插至血栓形成侧的颈内静脉或窦内血栓形成较严重侧的颈内静脉颅底水平。更换导引导管，在路径图引导下，用同轴脑微导管行病变静脉窦超选择性置管。当导管插至静脉窦内血栓近端，行静脉窦内血管造影观察静脉窦血栓形成的情况。微导管插人近端血栓后，采用脉冲技术将以5万u/15min的速度注入稀释的尿激酶(5万u置20ml等渗盐水中)，随时手推造影剂造影，观察血栓溶解情况。随着血栓溶解，不断将微导管向前推进，直至静脉窦主干通畅。术中每2h检查l次凝血4项指标，监测纤维蛋白原含量，使其维持在100mg/L。静脉内灌注量控制在50万u内。灌注期间经动脉导管行造影观察血栓溶解情况。如果静脉窦再通情况不佳时，再行第2次动脉内灌注，尿激酶总量控制在100万u以内。注射结束时复查DSA期间观察脑脊液的压力，之后根据每日监测的凝血酶原时间(PT)、活动度(PA)和纤维蛋白原结果，给予口服华法令钠2.5～5.0ｍg，每日1次，维持3个月。
   
    3  结果
   
    3.1  疗效  颈动脉灌注尿激酶后即刻，3例患者头痛消失，视力恢复至正常，脑脊液压力下降至正常，DSA显示静脉窦再通，临床治愈。2例患者头痛缓解，12h后测脑脊液压力下降至正常。治疗前后比较，脑脊液压力差异有极显著性(P<0.01)。有２例患者动脉灌注即刻显效不明显，术后积极抗凝治疗，直至出院时症状明显缓解。２例患者治疗临床症状无明显改善。
   
    3.2  术后随访  9例患者中，即刻显效的3例患者术后一般情况均较好，全身无抗凝不良反应，直至出院。2例患者术后第2天症状开始缓解，出院时头痛、视力障碍、肢体无力等症状消失或明显好转，全身无抗凝不良反应出院。另外2例患者出院时临床症状较入院时明显改善。2例患者出院时临床症状无明显改善。出院时9例患者临床痊愈3例，显效2例，好转2例，无效2例。有6例患者随访3～12个月，平均4.5个月，临床症状无复发或加重。