永久性下腔静脉滤器置入术的有效性和安全性(2)
作者：佚名； 更新时间：2014-12-13
科手术治疗者。尤其是对于需要行下肢骨科手术，盆腔或腹部手术以及神经外科手术的DVT患者，即使这些手术不是抗凝治疗的禁忌证，但是由于麻醉和手术操作等原因容易导致血栓脱落或新的血栓形成，需要预防性地放置VCF。相对指征：（1）有严重创伤者，多需要卧床制动、可伴有血管内皮损伤、多伴有血液高凝状态和多为抗凝治疗禁忌，可以预防性的放置VCF。（2）确诊有PE者，并未证明这些患者复发PE的几率高，但是由于肺功能差和肺动脉高压，再次PE时，其致死率高达25%～60%。（3）下肢DVT伴有严重的心肺疾患导致肺动脉高压者。（4）下肢DVT伴有恶性肿瘤者，多有血液高凝状态或出血性并发症的危险。（5）髂-股静脉或下腔静脉血栓一端游离漂浮者。有研究发现大约有27%～60%的PE是与一端漂浮血栓相关的，因此是预防性放置VCF的适应证。但是Pacouret等学者的研究也提示一端游离于静脉腔内的血栓其脱落的几率与完全固定的血栓无明显差别［4，5］。
有学者将接受DVT溶栓治疗作为放置VCF的指征，我们持相反观点。我科对大部分急性期的DVT患者给予溶栓治疗，溶栓过程中无致命性PE发生，因此认为溶栓治疗并不增加致命性PE发生率。
对于有绝对指征的患者VCF置入术已经被认为是唯一有效的预防致命性PE的方法。对于相对指征，“可以”预防性地放置VCF，针对其中一些观点目前尚存在争议，同时我们认为患者的意愿是十分重要的。
3.2 VCF术后发生PE原因 有以下几点：（1）微小的血栓可以通过VCF导致PE，但微小血栓多导致无临床症状的PE。不同VCF的血栓拦截能力有所不同，多数VCF对大血栓（6mm×20mm)的拦截率约为100%，而对小血栓（2mm×20mm）仅为60%～80%。（2）VCF施放不当。单伞的VCF倾斜将影响其拦截血栓的效果，有试验证实即使是7mm×20mm的大块血栓也可以通过倾斜的Greenfield滤器；将VCF放置于直径过宽的下腔静脉时，VCF过度张开，会明显的减小其滤过面积。（3）栓子可以通过侧支循环栓塞肺动脉。（4）下腔静脉血栓形成，且血栓形成部位高于VCF的顶端，血栓脱落造成PE［6～8］。
本组病例术后无PE发生。我们的经验如下：应用血栓拦截能力较高的双伞型VCF；根据下腔静脉直径选择适当的VCF，避免将直径较小的滤器放置于过于宽大的下腔静脉中；避免VCF出现倾斜；放置VCF时，尽量将滤器的近心端平于肾静脉开口下，这样即使有下腔静脉血栓形成，因为有肾静脉血流的灌注，就可以避免血栓蔓延超过VCF顶端水平；术后常规采用严格的抗凝治疗，可以避免VCF放置部位的下腔静脉血栓形成，避免下肢DVT的发展或复发，降低出现PE的可能性［8］。此外，微小血栓多导致无症状的PE，我们没有对无相关症状者常规行肺血流和通气灌注扫描检查，可能漏诊了术后无症状的PE。
3.3 VCF相关并发症和预防［2，5～9］
3.3.1 死亡 指与VCF置入术相关的死亡，国外报道发生率为0.12%。原因有：术中血栓脱落，造成致命性PE；术后因抗凝治疗而死于出血性疾病等。术前行影像学检查和术中静脉造影，明确下腔静脉和静脉穿刺通路有无血栓形成是十分必要的。本组术前彩超检查发现5例无临床症状的髂静脉附壁血栓和1例下腔静脉附壁血栓，并经静脉造影所证实，而改行右颈内静脉穿刺放置VCF，避免了术中血栓脱落的危险。严格掌握抗凝治疗的适应证和禁忌证，定期监测凝血指标，可以避免严重的出血性疾患的发生［9］。本组病例无此并发症出现，无严重出血者。
3.3.2 VCF打开不全或折断 不同类型的VCF国外报道发生率为2%～10%，VCF打开不全多见于Greenfield滤器等锥型，且为爪钩作为固定装置者。本组无此并发症出现。
3.3.3 VCF脱落 发生率为2%～5%。此并发症见于将VCF放置在直径过于宽大的下腔静脉中，滤器可脱落到下腔静脉远心端、髂静脉，罕见脱落到右房者。术前和术中测量下腔静脉直径，选择适当的VCF是必要的。对于有严重的右心衰竭病史者，应慎用或采用较宽的VCF。有报道VCF部分零件脱落者，可见于滤器为焊接或编织组成者。本组病例中无此并发症出现。
3.3.4 VCF移位 包括头侧和足侧移位，滤器纵向移位大于20mm或滤器的基底增宽大于7mm有意义，发生率为0%～18%。头侧移位可能影响肾静脉回流。腹平片和CT检查可明确之。此并发症与VCF结构有关，TrapEase等滤器头、尾两侧均有钩形结构，可以防止移位；而单以爪钩为固定装置者容易移位。本组中无此并发症出现。
3.3.5 VCF倾斜 发生率为5%～50%，单伞的VCF纵轴与下腔静脉纵轴夹角>15°，就可以明显地影响VCF对血栓的拦截效果。此并发症多见于以爪钩作为固定装置的VCF。此类滤器只能从右侧股静脉和右颈内静脉放置，由于左股静脉与下腔静脉成角，经此通路放置多出现倾斜。本组中有5例经左股静脉放置的Simon-Nitinol滤器，均有倾斜，但角度<15°。虽然此种VCF为双伞结构，轻度倾斜对血栓拦截效果无明显影响，但我们后期应用的Simon-Nitinol滤器均经右股静脉或右颈内静脉放置。此外，VCF的固定爪钩伸入腰静脉，也可以导致倾斜，在放置此类滤器前行下腔静脉造影，寻找滤器放置部位有无腰静脉存在是十分必要的。LGM滤器和TrapEase等滤器固定结构为直形支柱者，则不会出现此类并发症。
3.3.6 下腔静脉穿孔 多为慢性穿孔，有报道穿孔到胃肠道者，极少有引起严重出血者。CT证实VCF穿透静脉壁3mm以上者可诊断下腔静脉穿孔，其发生率为0%～100%。穿孔多见于以爪钩作为固定装置的VCF，有报道Greenfield滤器穿孔率为100%。而以直形支柱固定者，穿孔率为0%。本组无穿孔发生。
3.3.7 VCF放置部位下腔静脉血栓形成 发生率为2%～30%。此并发症可以导致下腔静脉阻塞综合征；下腔静脉血栓形成超过VCF水平的病例，还可能由于血栓脱落而造成PE。VCF本身所引起的血栓形成与VCF拦截到栓子后继发血栓形成很难区分。VCF被置入直径过细的下腔静脉，VCF将不能完全打开，从而增加了下腔静脉血栓形成的机会。目前应用的VCF中TrapEase滤器次并发症的发生率较低为1.5%，其他滤器则无明显差异。本组VCF放置部位下腔静脉血栓形成者2例。我们认为术后的抗凝是必要的。
3.3.8 放置VCF静脉通路血栓形成 发生率为0%～25%。输送鞘管直径越粗，对静脉的损伤越大，血栓形成的机会越大。目前VCF已经有很大的改进，VCF推送鞘管由24F改进为12F、9F、7F和6F，明显降低了静脉穿刺局部的损伤和并发症出现。选择细的输送鞘管、术后严格的抗凝和抬高手术侧肢体（行股静脉穿刺者），可以有效地预防此并发症的发生。本组中无此并发症发生。
本组病例术后并发症发生率很低，我们认为与下列因素有关。首先，各种类型VCF其结构不同，出现并发症的情况也有不同。例如：LGM滤器和TrapEase滤器等以直形支柱固定者，均无VCF倾斜和穿孔出现；VCF头、尾侧有固定钩者，可以良好的防止移位；输送鞘管的直径细者，对静脉损伤小，放置VCF静脉通路血栓形成的发生率低；双伞型VCF的拦截血栓效果较佳；不同的VCF其可以放置的下腔静脉直径有所不同。了解这些特点，正确地选择VCF，可以避免或减少一些并发症的出现。其次，术前和术中确切的影像学检查是必要的。可以了解下腔静脉直径，确定有无下腔静脉和放置通路的血栓形成。有助于选择直径适当的VCF和安全的放置通路，从而避免滤器脱落、术中血栓脱落；避免VCF放置于直径过细的下腔静脉，导致滤器打开不完全，信捷职称论文写作发表网，而容易出现下腔静脉血栓形成。
3.4 VCF术后的抗凝治疗 我们认为VCF术后的抗凝治疗是必要的。其意义在于：在治疗下肢DVT的同时，预防其复发，防止血栓脱落，从而降低术后PE的发病率和降低因滤器拦截血栓后继发下腔静脉血栓形成的发病率；抗凝治疗还可以有效预防下腔
有学者将接受DVT溶栓治疗作为放置VCF的指征，我们持相反观点。我科对大部分急性期的DVT患者给予溶栓治疗，溶栓过程中无致命性PE发生，因此认为溶栓治疗并不增加致命性PE发生率。
对于有绝对指征的患者VCF置入术已经被认为是唯一有效的预防致命性PE的方法。对于相对指征，“可以”预防性地放置VCF，针对其中一些观点目前尚存在争议，同时我们认为患者的意愿是十分重要的。
3.2 VCF术后发生PE原因 有以下几点：（1）微小的血栓可以通过VCF导致PE，但微小血栓多导致无临床症状的PE。不同VCF的血栓拦截能力有所不同，多数VCF对大血栓（6mm×20mm)的拦截率约为100%，而对小血栓（2mm×20mm）仅为60%～80%。（2）VCF施放不当。单伞的VCF倾斜将影响其拦截血栓的效果，有试验证实即使是7mm×20mm的大块血栓也可以通过倾斜的Greenfield滤器；将VCF放置于直径过宽的下腔静脉时，VCF过度张开，会明显的减小其滤过面积。（3）栓子可以通过侧支循环栓塞肺动脉。（4）下腔静脉血栓形成，且血栓形成部位高于VCF的顶端，血栓脱落造成PE［6～8］。
本组病例术后无PE发生。我们的经验如下：应用血栓拦截能力较高的双伞型VCF；根据下腔静脉直径选择适当的VCF，避免将直径较小的滤器放置于过于宽大的下腔静脉中；避免VCF出现倾斜；放置VCF时，尽量将滤器的近心端平于肾静脉开口下，这样即使有下腔静脉血栓形成，因为有肾静脉血流的灌注，就可以避免血栓蔓延超过VCF顶端水平；术后常规采用严格的抗凝治疗，可以避免VCF放置部位的下腔静脉血栓形成，避免下肢DVT的发展或复发，降低出现PE的可能性［8］。此外，微小血栓多导致无症状的PE，我们没有对无相关症状者常规行肺血流和通气灌注扫描检查，可能漏诊了术后无症状的PE。
3.3 VCF相关并发症和预防［2，5～9］
3.3.1 死亡 指与VCF置入术相关的死亡，国外报道发生率为0.12%。原因有：术中血栓脱落，造成致命性PE；术后因抗凝治疗而死于出血性疾病等。术前行影像学检查和术中静脉造影，明确下腔静脉和静脉穿刺通路有无血栓形成是十分必要的。本组术前彩超检查发现5例无临床症状的髂静脉附壁血栓和1例下腔静脉附壁血栓，并经静脉造影所证实，而改行右颈内静脉穿刺放置VCF，避免了术中血栓脱落的危险。严格掌握抗凝治疗的适应证和禁忌证，定期监测凝血指标，可以避免严重的出血性疾患的发生［9］。本组病例无此并发症出现，无严重出血者。
3.3.2 VCF打开不全或折断 不同类型的VCF国外报道发生率为2%～10%，VCF打开不全多见于Greenfield滤器等锥型，且为爪钩作为固定装置者。本组无此并发症出现。
3.3.3 VCF脱落 发生率为2%～5%。此并发症见于将VCF放置在直径过于宽大的下腔静脉中，滤器可脱落到下腔静脉远心端、髂静脉，罕见脱落到右房者。术前和术中测量下腔静脉直径，选择适当的VCF是必要的。对于有严重的右心衰竭病史者，应慎用或采用较宽的VCF。有报道VCF部分零件脱落者，可见于滤器为焊接或编织组成者。本组病例中无此并发症出现。
3.3.4 VCF移位 包括头侧和足侧移位，滤器纵向移位大于20mm或滤器的基底增宽大于7mm有意义，发生率为0%～18%。头侧移位可能影响肾静脉回流。腹平片和CT检查可明确之。此并发症与VCF结构有关，TrapEase等滤器头、尾两侧均有钩形结构，可以防止移位；而单以爪钩为固定装置者容易移位。本组中无此并发症出现。
3.3.5 VCF倾斜 发生率为5%～50%，单伞的VCF纵轴与下腔静脉纵轴夹角>15°，就可以明显地影响VCF对血栓的拦截效果。此并发症多见于以爪钩作为固定装置的VCF。此类滤器只能从右侧股静脉和右颈内静脉放置，由于左股静脉与下腔静脉成角，经此通路放置多出现倾斜。本组中有5例经左股静脉放置的Simon-Nitinol滤器，均有倾斜，但角度<15°。虽然此种VCF为双伞结构，轻度倾斜对血栓拦截效果无明显影响，但我们后期应用的Simon-Nitinol滤器均经右股静脉或右颈内静脉放置。此外，VCF的固定爪钩伸入腰静脉，也可以导致倾斜，在放置此类滤器前行下腔静脉造影，寻找滤器放置部位有无腰静脉存在是十分必要的。LGM滤器和TrapEase等滤器固定结构为直形支柱者，则不会出现此类并发症。
3.3.6 下腔静脉穿孔 多为慢性穿孔，有报道穿孔到胃肠道者，极少有引起严重出血者。CT证实VCF穿透静脉壁3mm以上者可诊断下腔静脉穿孔，其发生率为0%～100%。穿孔多见于以爪钩作为固定装置的VCF，有报道Greenfield滤器穿孔率为100%。而以直形支柱固定者，穿孔率为0%。本组无穿孔发生。
3.3.7 VCF放置部位下腔静脉血栓形成 发生率为2%～30%。此并发症可以导致下腔静脉阻塞综合征；下腔静脉血栓形成超过VCF水平的病例，还可能由于血栓脱落而造成PE。VCF本身所引起的血栓形成与VCF拦截到栓子后继发血栓形成很难区分。VCF被置入直径过细的下腔静脉，VCF将不能完全打开，从而增加了下腔静脉血栓形成的机会。目前应用的VCF中TrapEase滤器次并发症的发生率较低为1.5%，其他滤器则无明显差异。本组VCF放置部位下腔静脉血栓形成者2例。我们认为术后的抗凝是必要的。
3.3.8 放置VCF静脉通路血栓形成 发生率为0%～25%。输送鞘管直径越粗，对静脉的损伤越大，血栓形成的机会越大。目前VCF已经有很大的改进，VCF推送鞘管由24F改进为12F、9F、7F和6F，明显降低了静脉穿刺局部的损伤和并发症出现。选择细的输送鞘管、术后严格的抗凝和抬高手术侧肢体（行股静脉穿刺者），可以有效地预防此并发症的发生。本组中无此并发症发生。
本组病例术后并发症发生率很低，我们认为与下列因素有关。首先，各种类型VCF其结构不同，出现并发症的情况也有不同。例如：LGM滤器和TrapEase滤器等以直形支柱固定者，均无VCF倾斜和穿孔出现；VCF头、尾侧有固定钩者，可以良好的防止移位；输送鞘管的直径细者，对静脉损伤小，放置VCF静脉通路血栓形成的发生率低；双伞型VCF的拦截血栓效果较佳；不同的VCF其可以放置的下腔静脉直径有所不同。了解这些特点，正确地选择VCF，可以避免或减少一些并发症的出现。其次，术前和术中确切的影像学检查是必要的。可以了解下腔静脉直径，确定有无下腔静脉和放置通路的血栓形成。有助于选择直径适当的VCF和安全的放置通路，从而避免滤器脱落、术中血栓脱落；避免VCF放置于直径过细的下腔静脉，导致滤器打开不完全，信捷职称论文写作发表网，而容易出现下腔静脉血栓形成。
3.4 VCF术后的抗凝治疗 我们认为VCF术后的抗凝治疗是必要的。其意义在于：在治疗下肢DVT的同时，预防其复发，防止血栓脱落，从而降低术后PE的发病率和降低因滤器拦截血栓后继发下腔静脉血栓形成的发病率；抗凝治疗还可以有效预防下腔
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