连续性血液净化在多器官功能障碍综合征救治中的应用及护理
作者：佚名； 更新时间：2014-12-13
【摘要】 目的 探讨连续性血液净化治疗多器官功能障碍综合征的观察护理要点。方法 对46例不同病因所致的多器官功能障碍综合征患者采用连续性血液净化治疗，针对不同病因和特点，治疗中采取相应护理，保证透析顺利进行。结果 46例中治愈39例，2例放弃，死亡5例。结论 连续性血液净化在多器官功能障碍综合征的治疗中起着很大的作用，透析中密切观察病情变化并做好相应护理，使每次血液透析治疗顺利有效地进行，可为治疗成功提供保障。
【关键词】 连续性血液净化；多器官功能障碍综合征；护理
连续性肾脏替代治疗（continous renal replacement therapy，CRRT）是采用每天连续24h或接近24h的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能。近年来，CRRT技术日趋成熟，其临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域，已经扩展到各种临床上常见危重病例的急救，已超出肾脏替代治疗的局限性，这一技术在国外重症监护病房（ICU）中普遍得到使用，临床疗效评价日益肯定［1］。2004年12月～2006年2月，我院应用CRRT技术抢救继发性多器官功能障碍综合征（MODS）患者46例，取得较好效果，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组外科手术后患者16例，肾病综合征出血热19例，急性胰腺炎5例，抗压综合征5例，暴发性病毒性心肌炎1例，男33例，女13例，年龄23～75岁，平均（42.3±1.4）岁，39例救治成功，2例放弃，5例死亡（死于电解质紊乱1例，循环功能衰竭2例，脑死亡1例，放弃血液净化治疗后死亡1例）。
1.2 方法 采用美国百特公司CRRT机器，透析器选用MINNTECH USA HF 1200。聚砜膜面积1.25m2，长度20.90cm，血管通路均选用股静脉穿刺双腔管留置行连续性静脉—静脉滤过透析（CVVHD）。血流速度150～200ml/min，透析液配方参照季大玺配方［2］，碳酸氢盐即配即用，速度50ml/min，信捷职称论文写作发表网，每次CVVHD 12h，共治疗95次，抗凝选用低分子肝素，首次4100u，每小时追加抗凝200u。
2 护理
2.1 密切观察患者的生命体征 MODS患者病情危重，变化快，治疗过程中需严密观察患者生命体征变化，特别是心率、心律、血压的变化，注意保持其稳定。治疗前可用4%白蛋白或新鲜血浆预充管路，以免引起血压下降。透析过程中根据血压变化选择适当的血流量，以保持血流动力学稳定。
2.2 血管通路的选择及护理 一般救治MODS患者应选用临时血管通路直接动静脉穿刺和中心静脉置管。透析次数多、病情重、血管条件及凝血机制差的患者需行中心静脉置管，以右侧颈内静脉或股静脉置管为首选。为防止感染，每次透析时应对导管及周围皮肤进行消毒并覆盖无菌纱布；透析前先用注射器抽吸血液2～3ml丢弃，这样既可抽出管道内已形成的血细胞凝集块，防止其进入血液循环；又可清除前次透析后注入的肝素，然后接血路管道开始透析。透析结束后，管道内应注入每毫升含肝素2mg的生理盐水3ml，以防管道内凝血。中心静脉穿刺导管一般留置数天至数周，为防止感染，导管末端可加用涤纶毡套，以便于组织与涤纶毡套交织后形成保护屏障，从而避免与外界接触，起到抗感染的作用。
2.3 抗凝 本组患者在透析治疗前有7例合并上消化道出血，5例有皮肤、黏膜出血点，17例有外伤伤口或手术伤口。据报道［3］，除非颅内出血或大咯血，出血倾向不应作为血液透析的禁忌证。但治疗时应根据不同出血情况分别采用无肝素、低分子肝素和普通肝素透析，必要时透析结束用鱼精蛋白中和。对无肝素透析患者，要严密观察透析器及静脉壶有无凝血迹象，监测动、静脉压力变化，发现压力增高、血色变紫，应立即用生理盐水冲洗并报告医生进一步处理。本组采用低分子肝素透析者均只用首剂量不用维持量，故透析后期要严密观察有否凝血迹象。肝素抗凝患者要密切观察穿刺部位、皮肤黏膜及脏器组织有无出血征象，监测凝血活酶时间，将信息及时反馈给医生，以随时调整肝素用量。
2.4 脑功能损害的护理 本组患者中，有11例透析前有不同程度的脑功能损害，出现烦躁或昏迷。透析时应保持呼吸道通畅，患者头侧向一边，及时清除呼吸道分泌物。妥善固定好透析管路，严防患者烦躁将单针双腔管拉出及管路脱开、折叠、受压致血管通路中断，治疗中要严密监测并记录神志、生命体征变化，查看透析机各参数及血流回路各连接部位有无渗血，有否抽血不畅。血流量应保持在150～200ml/min。透析结束时妥善固定好单针双腔插管，向病区护士做好交班，防止管道拉出、折断和敷料污染脱落。本组患者未发生单针双腔拔出、折断、回路脱开等情况，但有5例患者透析过程中出现抽血不畅，经改变体位，调整导管后血流通畅，顺利完成透析。
2.5 肺功能损害及低氧血症的护理 本组26例合并肺功能损害，透析前均有不同程度的呼吸困难，其中6例使用呼吸机辅助呼吸。另有9例出现与透析相关的缺氧。缺氧可加重脏器组织的损害，对这些患者应给予氧气吸入。应用生物相容性好的透析器，防止透析液中碳酸盐浓度过高，以减少补体激活致白细胞黏附在肺毛细血管床上造成低氧血症及pH升高导致的换气功能降低。治疗中要密切观察呼吸变化，监测血氧饱和度和血气变化，对于二氧化碳潴留患者给予面罩吸氧。呼吸机辅助呼吸者应重点控制和观察呼吸频率、潮气量、供氧浓度、呼吸道阻力、血氧饱和度。注意呼吸道湿化和温化，及时清除痰液。观察患者呼吸是否平稳，有无烦躁、发绀及胸廓活动度情况，定时监测血气分析，随时调整酸碱平衡和呼吸机参数。
2.6 心功能损害的护理 本组16例合并心功能损害，透析中严密监测心电示波变化，心率、心律、血压、呼吸及电解质浓度。给予患者氧气吸入，减轻心肌缺氧。对6例出现急性左心衰竭的患者，透析时适当增加超滤量，采用序贯透析，先单超再透析。但对存在严重电解质紊乱如高钾血症者预先透析，再单纯超滤［4］，或透析超滤同时进行，根据病情、血压、心率、呼吸变化每小时设置超滤量，可减少透析反应。
2.7 低血压的护理 本组患者有20例分别在透析前及透析时出现低血压，低血压可造成肾脏缺血性损伤，加重肾功能恶化或延迟肾功能恢复，影响急性肾衰竭的抢救成功率，透析中要严密监测血压变化，采用多功能监护仪连续监测，对于不同程度的低血压情况，经静脉血路给予等渗或高渗氯化钠、高渗葡萄糖、白蛋白等，注意观察用药后效果。也可采用调钠透析，方法是开始时采用高张透析液，钠浓度调为145～155mmol/L，透析过程中逐渐降至等张水平［5］。经上述处理，20例低血压患者中17例血压回升到90/60mmHg以上，每次透析均按时完成，3例无效。
【关键词】 连续性血液净化；多器官功能障碍综合征；护理
连续性肾脏替代治疗（continous renal replacement therapy，CRRT）是采用每天连续24h或接近24h的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能。近年来，CRRT技术日趋成熟，其临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域，已经扩展到各种临床上常见危重病例的急救，已超出肾脏替代治疗的局限性，这一技术在国外重症监护病房（ICU）中普遍得到使用，临床疗效评价日益肯定［1］。2004年12月～2006年2月，我院应用CRRT技术抢救继发性多器官功能障碍综合征（MODS）患者46例，取得较好效果，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组外科手术后患者16例，肾病综合征出血热19例，急性胰腺炎5例，抗压综合征5例，暴发性病毒性心肌炎1例，男33例，女13例，年龄23～75岁，平均（42.3±1.4）岁，39例救治成功，2例放弃，5例死亡（死于电解质紊乱1例，循环功能衰竭2例，脑死亡1例，放弃血液净化治疗后死亡1例）。
1.2 方法 采用美国百特公司CRRT机器，透析器选用MINNTECH USA HF 1200。聚砜膜面积1.25m2，长度20.90cm，血管通路均选用股静脉穿刺双腔管留置行连续性静脉—静脉滤过透析（CVVHD）。血流速度150～200ml/min，透析液配方参照季大玺配方［2］，碳酸氢盐即配即用，速度50ml/min，信捷职称论文写作发表网，每次CVVHD 12h，共治疗95次，抗凝选用低分子肝素，首次4100u，每小时追加抗凝200u。
2 护理
2.1 密切观察患者的生命体征 MODS患者病情危重，变化快，治疗过程中需严密观察患者生命体征变化，特别是心率、心律、血压的变化，注意保持其稳定。治疗前可用4%白蛋白或新鲜血浆预充管路，以免引起血压下降。透析过程中根据血压变化选择适当的血流量，以保持血流动力学稳定。
2.2 血管通路的选择及护理 一般救治MODS患者应选用临时血管通路直接动静脉穿刺和中心静脉置管。透析次数多、病情重、血管条件及凝血机制差的患者需行中心静脉置管，以右侧颈内静脉或股静脉置管为首选。为防止感染，每次透析时应对导管及周围皮肤进行消毒并覆盖无菌纱布；透析前先用注射器抽吸血液2～3ml丢弃，这样既可抽出管道内已形成的血细胞凝集块，防止其进入血液循环；又可清除前次透析后注入的肝素，然后接血路管道开始透析。透析结束后，管道内应注入每毫升含肝素2mg的生理盐水3ml，以防管道内凝血。中心静脉穿刺导管一般留置数天至数周，为防止感染，导管末端可加用涤纶毡套，以便于组织与涤纶毡套交织后形成保护屏障，从而避免与外界接触，起到抗感染的作用。
2.3 抗凝 本组患者在透析治疗前有7例合并上消化道出血，5例有皮肤、黏膜出血点，17例有外伤伤口或手术伤口。据报道［3］，除非颅内出血或大咯血，出血倾向不应作为血液透析的禁忌证。但治疗时应根据不同出血情况分别采用无肝素、低分子肝素和普通肝素透析，必要时透析结束用鱼精蛋白中和。对无肝素透析患者，要严密观察透析器及静脉壶有无凝血迹象，监测动、静脉压力变化，发现压力增高、血色变紫，应立即用生理盐水冲洗并报告医生进一步处理。本组采用低分子肝素透析者均只用首剂量不用维持量，故透析后期要严密观察有否凝血迹象。肝素抗凝患者要密切观察穿刺部位、皮肤黏膜及脏器组织有无出血征象，监测凝血活酶时间，将信息及时反馈给医生，以随时调整肝素用量。
2.4 脑功能损害的护理 本组患者中，有11例透析前有不同程度的脑功能损害，出现烦躁或昏迷。透析时应保持呼吸道通畅，患者头侧向一边，及时清除呼吸道分泌物。妥善固定好透析管路，严防患者烦躁将单针双腔管拉出及管路脱开、折叠、受压致血管通路中断，治疗中要严密监测并记录神志、生命体征变化，查看透析机各参数及血流回路各连接部位有无渗血，有否抽血不畅。血流量应保持在150～200ml/min。透析结束时妥善固定好单针双腔插管，向病区护士做好交班，防止管道拉出、折断和敷料污染脱落。本组患者未发生单针双腔拔出、折断、回路脱开等情况，但有5例患者透析过程中出现抽血不畅，经改变体位，调整导管后血流通畅，顺利完成透析。
2.5 肺功能损害及低氧血症的护理 本组26例合并肺功能损害，透析前均有不同程度的呼吸困难，其中6例使用呼吸机辅助呼吸。另有9例出现与透析相关的缺氧。缺氧可加重脏器组织的损害，对这些患者应给予氧气吸入。应用生物相容性好的透析器，防止透析液中碳酸盐浓度过高，以减少补体激活致白细胞黏附在肺毛细血管床上造成低氧血症及pH升高导致的换气功能降低。治疗中要密切观察呼吸变化，监测血氧饱和度和血气变化，对于二氧化碳潴留患者给予面罩吸氧。呼吸机辅助呼吸者应重点控制和观察呼吸频率、潮气量、供氧浓度、呼吸道阻力、血氧饱和度。注意呼吸道湿化和温化，及时清除痰液。观察患者呼吸是否平稳，有无烦躁、发绀及胸廓活动度情况，定时监测血气分析，随时调整酸碱平衡和呼吸机参数。
2.6 心功能损害的护理 本组16例合并心功能损害，透析中严密监测心电示波变化，心率、心律、血压、呼吸及电解质浓度。给予患者氧气吸入，减轻心肌缺氧。对6例出现急性左心衰竭的患者，透析时适当增加超滤量，采用序贯透析，先单超再透析。但对存在严重电解质紊乱如高钾血症者预先透析，再单纯超滤［4］，或透析超滤同时进行，根据病情、血压、心率、呼吸变化每小时设置超滤量，可减少透析反应。
2.7 低血压的护理 本组患者有20例分别在透析前及透析时出现低血压，低血压可造成肾脏缺血性损伤，加重肾功能恶化或延迟肾功能恢复，影响急性肾衰竭的抢救成功率，透析中要严密监测血压变化，采用多功能监护仪连续监测，对于不同程度的低血压情况，经静脉血路给予等渗或高渗氯化钠、高渗葡萄糖、白蛋白等，注意观察用药后效果。也可采用调钠透析，方法是开始时采用高张透析液，钠浓度调为145～155mmol/L，透析过程中逐渐降至等张水平［5］。经上述处理，20例低血压患者中17例血压回升到90/60mmHg以上，每次透析均按时完成，3例无效。
【参考文献】
1 季大玺，龚德华，徐斌.连续性血液净化在重症监护病房中的应用.中华医学杂志，2002，82（18）：1292.
2 季大玺，谢红浪，黎磊石，等.连续性肾脏替代疗法在重症急性肾功能衰竭治疗中的应用.中华内科杂志，1999，38（12）：802-805.
3 王斌.血液透析治疗20例流行性出血热疗效观察.浙江医学，1999，21（12）：727.
4 于仲元.血液净化，第2版.北京：现代出版社，1994，390.
5 胡小芹.血液透析相关低血压16例防治体会.医师进修杂志，2000，23（6）：38.
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