【摘要】目的:对我院终末病案质控检查,做对比分析。方法:我院临床科室随机抽查500份终末病历,进行质控检查,比较科室甲级率,病历返修率,以及病历的不完整情况。结论:实施环节质量监控,对于终末病案质量的提高具有一定的促进作用,完善了之前病历质量的不足填补了医学方面的漏洞。
      【关键词】病历质量;环节质控;质量控制【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】1007-8231(2015)20-0229-02病历书写质量反映着医疗单位医疗质量管理水平,病历书写与病案管理涉及到医院多个部门,如何写好病案记录,全面收集和管理,更需临床医护的责任和管理。终末病历质量管理是环节质量管理情况下产生的补救措施。因此为了保证出院病历满足医疗教学、科研、法律法规、行业管理制度要求,简单只靠终末病案管理方法不可靠,必须做好环节质控,才能提高病历质量。
      
      1.资料和方法我院8月份共抽查500份病历,质控率100%,甲级病历498份,甲级率99.6%,乙级病历2份,乙级率0.4%,病历平均分99.8分,两份乙级病历中,一份缺出院记录,一份缺首次病程记录。从最近三个月质控检查看,主要缺陷各种医疗记录无上级医师签字,各位质控责任心不强,质控检查流于形式,只在出院病历首页签字,而没有具体审阅病历。明显病历缺陷都没有发现。
      
      2.方法
      2.1病案质控在环节质控为了有效提高我院医疗质量,确保医疗安全,应将重点放在环节质控上,将问题解决在过程中。为了是我院病历质量管理落到实处,我院环节质控有部分进程,各临床科室由科主任护士长,主治医师质控成员组成一级质控小组,一级质控小组是源头,最根本的质控环节,其能在源头和过程中发现问题,并解决问题,将问题消灭在过程中,正真做到出院病案零缺陷。期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
      2.2环节质控在医院中意义科室一级病历质控小组,经常性的自查,自检、自控本科的病历质量,增强工作的主动性和责任感,改变忽视质量的态度。医师书写病历后,应自我认真的检查病历,上级医师定时检查下级医师病历,检查病历合理性、及时性、合法性、完整性。各科室每个医疗组有1~2名质控成员,负责检查并监督医疗组住院病历质量,各医疗组对科主任负责,科主任检查全科病人病历,科内建立相关奖罚制度,责任明确,具体到人,是促进病历管理先进性和科学性的有效途径,使环节病历真正提高质量。
      2.3对病历质量存在问题对病历重要性缺乏认识,自我法律意识薄弱,住院医师还存在重视临床治疗,轻病历书写的倾向,未认识到病历做为法律重要依据,个别医生在病程记录中,往往只记患者症状,抄写检查报告结果,对检查结果不进行评估,及看不出辅助检查对诊断帮助,是辅助检查没有发挥作用。另外部分医生首页有缺陷,相关记录不全面,对死亡讨论记录,三级查房,抢救记录,会诊记录,阶段小结均存在缺陷,责任心不强,询问病史不详细,或遗漏主要病史,查体不认真,在对患者诊治过程中观察病情不够仔细。
      
      3.环节质控讨论
      3.1环节质控对于病历质量控质一般分三步,一是对各个科室的自我检查,二是对医院病历质量控质评审小组质控,三是有关监测管理中心管理科运用网络监控三级质控。
      3.2一级质控主要通过住院医师,上级医师住院部总医师,科主任层层把关,完善相关检查结果,查漏补缺,加强缺陷管理,使病历形成的每一个基础环节,都要符合质量要求,已达到终末病历质量标准,做到零缺陷。
      3.3二级质控主要是各科室主任,医务科助理,医院质量监控专职人员,检查时间每周一次,病历质量产生每个环节,每个层面必须建立实现防范和事中修正措施保证差错不延续,这样才能及时发现问题,解决问题,提前消除,避免问题长此以往恶性制度。
      3.4三级质控主要运用网络系统对全院病历进行电子收录,根据标准化的书写格式和内容,逐一筛除不合格,不完整病历,并加以分析和评分,对存在问题严重的医师要给与严重批评处罚,只有这样从三个方面进行处理,规范操作,按照病案质量管理标准,质量管理流程,各岗位职责,加大质量控制的有效力度,医疗质量才能得到发展。
      
      4.病案环节质量控制体会在病案管理过程中,各个科室要实行从上到下,从里到外逐层监督指导,互相学习,互相帮助,互相激励,每个人才能各负其责。完善各项规章制度,制度落实到位,彻底消除失控的漏洞,工作标准必须是零缺陷,对存在严重缺陷和缺陷较多的科室,责任进行全面通报分析。病案环节质量质控是医疗质量基础,减少医疗纠纷根本保证,环节质控是病案管理重中之重,抓住病案形成过程质量控制,才能提高医疗质量,减少医疗纠纷。【
      参考文献
      】[1]陈珍初.以环节病历质控为突破口提供病案管理[J].中国医学创新,2010,7(12):167-168.