【摘要】目的:通过对妊娠期梅毒母婴阻断传播的实施效果评价探讨如何做好梅毒母婴阻断传播工作。方法:分析我市2011~2014年上报的106例妊娠期梅毒个案表。结果:106例妊娠期梅毒均是常规筛查时发现,9例进行了规范治疗,6例选择终止妊娠,早产5例,100例新生儿中1例唇裂,诊断先天梅毒12例。结论:常规梅毒筛查、强化规范化治疗、加强对基层产科医生的培训、健全妇幼卫生网络等有助于提高梅毒母婴阻断传播的效果。
      【关键词】泰州;梅毒母婴阻断;效果【中图分类号】R173【文献标识码】A【文章编号】1007-8231(2015)20-0223-022011年起我省将预防梅毒母婴传播列为重大妇幼卫生项目,说明妊娠期梅毒已成为一个不可忽视的公共卫生问题。梅毒病原体可通过胎盘传给胎儿,导致流产、死胎、早产或先天梅毒儿的分娩[1];先天梅毒病死率和致残率均很高。我市从2011年起开展了妊娠期梅毒的筛查,从2011年到2014年共上报妊娠期梅毒106例,笔者对这106例妊娠期梅毒进行了回顾性分析,现就分析梅毒母婴阻断传播的实施效果谈谈对梅毒母婴阻断传播的工作体会。
      
      1.资料与方法
      1.1资料来源我市2011~2014年上报的106例妊娠期梅毒个案表。
      1.2妊娠期梅毒的诊断妊娠期梅毒常无明显的临床症状,多为潜伏梅毒,并且梅毒的皮疹缺乏特征性,常与其它皮肤病混淆,易引起误诊,所以梅毒血清学试验为诊断梅毒必须的检查方法。目前临床上常用的血清学筛查试验有非梅毒螺旋体试验如快速血浆反应素试验(RR)和梅毒螺旋体试验如梅毒螺旋体被动凝集试验(TA),2项均阳性即诊断妊娠合并梅毒。
      1.3妊娠期梅毒的治疗对于妊娠期梅毒,青霉素仍是唯一首选治疗药物。我国临床上通常采用以下治疗方案:普鲁卡因青霉素80万U/d,肌内注射,连续10天;或苄星青霉素240万U,分为两侧臀部肌内注射,每周一次,共3次。在妊娠期的前3个月内治疗1个疗程,妊娠末3个月治疗1个疗程,2个疗程之间的间隔要大于4周。如患者青霉素过敏,可选择头孢曲松纳代替。治疗原则是早期明确诊断和及时治疗,用药足量、疗程规范。治疗期间应避免性生活,同时性伴侣也应接受检查和治疗。规范治疗是指:①应用足量青霉素治疗;②孕期进行2个疗程治疗,2个疗程之间需间隔2周以上;③
      第2个疗程在孕晚期进行并完成。
      1.4先天梅毒的诊断①儿童的皮肤黏膜损害或组织标本暗视野显微镜(或镀银染色)检测到梅毒螺旋体;②梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性;③出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测结果阳性,滴度≥母亲分娩前滴度的4倍,且梅毒螺旋体抗原血清学试验结果阳性;④出生时不能诊断先天梅毒的儿童,任何一次随访过程中非梅毒螺旋体抗原血清学试验由阴转阳或滴度上升且梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性;⑤18月龄前不能诊断先天梅毒的儿童,18月龄后梅毒螺旋体抗原血清学试验仍阳性。
      
      2.结果
      2.1妊娠结局106例妊娠期梅毒中有6例因个人原因选择终止妊娠,早产5例。
      100例新生儿中1例唇裂,诊断先天梅毒12例。
      2.2诊断时间106例妊娠期梅毒中无一例有明显的临床症状,都是常规筛查时发现,孕期诊断84例(孕早期16例,孕中期47例、晚期21例),产时诊断22例。
      2.3治疗情况106例妊娠期梅毒中除了6例因个人原因选择终止妊娠的以外,仅有9例进行了规范治疗。
      
      3.体会
      3.1开展梅毒母婴阻断的难点
      3.1.1早期发现难患者并非都能在孕早期就诊,特别是无业流动人群,故只能按患者初诊孕周决定治疗疗程。目前孕早期确诊者给予孕早期、孕晚期各1疗程;孕中期确诊者给予孕中期、孕晚期各1疗程;孕晚期确诊者尽可能给予1疗程的治疗。
      3.1.2缺少个性化治疗方法目前对妊娠期梅毒的治疗药物并非适合所有的妊娠期梅毒患者。期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆游玉卿[2]等在对59例妊娠期梅毒患者的治疗时机与围生儿预后的关系分析中也报道经梅毒治疗后先天梅毒的发生率仍为28.8%,本次确诊先天梅毒的12例中有2例进行了规范治疗。在进行规范化治疗的同时如何根据个人状况进行个体化治疗,从而使治疗效果最佳化,也是需要迫切解决的一个难题。
      3.1.3随访不能及时到位有些妊娠期梅毒患者出于害怕社会歧视等诸多考虑,不愿提供自己及性伴的真实信息,或者频繁更换医院进行检查,无法随访,也难以确定和及时治疗可能已感染的性伴侣。
      3.1.4患者的就诊依从性差梅毒的治疗药物是临床上的常用药,市场上易于购买,故无法像艾滋病的治疗药物一样进行专项管理,增加了规范治疗的难度。
      3.2提高梅毒母婴阻断效果的建议
      3.2.1常规梅毒筛查由于妊娠期梅毒常无明显症状,患者通常不会主动就医,较难早期发现,因此婚前及产前梅毒筛查是梅毒母婴阻断的重要防御线。如孕前感染梅毒螺旋体应及时规范的治疗,治愈两年后再计划妊娠。所有孕妇应在孕早期或
      第1次产前检查时常规行梅毒血清筛查,高危孕妇应在孕28周和分娩前再次复查。目前我市已将梅毒筛查列为免费婚检及产前必查项目,所以对常住人口的筛查已常规化,而流动人群不定期进行产前检查,有的甚至仅在妊娠后期或临产时才到医院,一旦患有梅毒就很难避免生下梅毒儿或死胎。因此,初次确诊怀孕时就要向孕妇强调妊娠期梅毒的危害性,并告之妊娠早期及早和及时发现并治疗可阻断梅毒的母婴传播[3]。
      3.2.2强化规范化治疗有文献报道[4-5]早孕确诊并开始治疗的患者中,新生儿检查未见梅毒儿发生,中晚期开始治疗的患者中,梅毒儿的发生率明显增高。黄志明等[6]认为妊娠梅毒孕28周前治疗比28周后治疗疗效更好,先天梅毒儿的发生率更低,新生儿预后更好。所以妊娠期梅毒的治疗干预时间非常重要,早期、足量、正规的抗梅毒治疗可有效降低流产、早产、死产和先天梅毒儿的发生率。
      3.2.3加强对基层产科医生的培训我市在2011年8月出台了《泰州市预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案》,明确规定了产科医生在阻断梅毒母婴传播工作中的工作职责。但在工作中我们发现部分基层产科医生对妊娠期梅毒的重视力度不够,或者是由于医院条件限制,没有对孕产妇进行常规梅毒筛查,因此不难推断目前我市的妊娠期梅毒实际发病率高于上报的发病率,而这部分漏报人群也为今后的管理工作埋下了隐患。卫生行政主管部门要加强对基层产科医生的业务培训,加强对基层工作的指导,必要时可以与绩效考核挂钩,让基层医生意识即使条件所限,在工作中也要做好相关知识的宣教,注意筛查有梅毒高危因素的孕产妇,建议其转上一级医院检查。
      3.2.4健全妇幼卫生网络加强随访妊娠期梅毒的随访除了对孕妇的随访,还要强调对孕妇性伴和新生儿的随访,但是实际工作中由于多种因素的干扰常常会失访。应利用现有的妇幼卫生网络,专人负责,明确责任,制定定期随访的制度,以便及时了解患者的情况。
      3.2.5多渠道开展健康教育多项资料表明,妊娠期梅毒的发病率与孕妇个人素质有关,如文化程度、年龄、职业等。通常好发于文化程度低、无正式工作、20~39岁性活跃孕妇[7]。这类妇女通常社会地位低、流动性大且缺乏卫生知识,尤其是对性病危害性及防治知识的缺乏,令其不重视保健及自身的生殖健康,导致梅毒感染率增加。而20~39岁的妇女处于性活跃期,不安全性行为较普遍。因此要充分利用电视、报纸等媒介,将性病健康教育与生育健康、孕期保健、妇女保健等工作结合起来,广泛宣传,增加妇女对相关知识的接触机会,倡导其建立健康的性道德观念。
      3.2.6个性化的心理护理孕妇在妊娠期间因生理变化带来的种种不适已使其心理较为脆弱,如此时被确诊为梅毒患者,更是雪上加霜,往往会出现多种复杂的心理反应和情绪变化:焦虑、自卑、抑郁、愤怒、侥幸等等。在实施心理护理时语言恳切,态度诚恳,保护患者隐私,用言行感化患者,取得相互的信任,结合不同的心理特点给予个体化的心理护理,帮助患者树立信心、缓解心理压力,使其主动配合治疗以促进疾病康复及减少母婴传播。【
      参考文献
      】[1]乐杰.妇产科学
      第七版[M].北京:人民卫生出版社,2008:165-166.
      [2]游玉卿,潘秀婷.妊娠期梅毒患者的治疗时机与围生儿预后的关系分析[J].广东医学院学报,2011,29(1):50-51.
      [3]陈奕,张为远.围生期梅毒感染防治新策略[J].实用妇产科杂志,2011,27(9):650-653.
      [4]李佳玟,李元成,王俐.妊娠梅毒85例临床分析[J].中国皮肤性病学杂志,2006,20(4):226-228.
      [5]叶光荣,张伟,黄显翔.不同治疗时机对妊娠梅毒的预后影响研究[J].西南军医,2010,12(6):1059-1061.
      [6]黄志明,周佳慧,罗荣华,等.妊娠梅毒在孕28周前后治疗对先天梅毒及新生儿预后的影响[J].中国麻风皮肤病杂志,2009,25(5):355-357.