2 现有医疗付费机制的具体形式

　　在实践中，各国医疗付费改革都采用了一种激励约束机制，只是付费函数的具体形式有所不同而已。概括起来，各国医疗保险机构 (或政府机构)对医疗机构的具体支付机制有以下几种：

　　2．1 按服务项 目支付 (fee for service)

　　是指对医疗服务过程中所设计的每一服务项 目约定价格，按医疗机构提供服务的项 目和数量支付医疗服务费用的形式。这是许多国家进行医疗改革之前一直广泛使用的一种医疗费用结算方式。

　　2．2 按服务单元支付 (service unit)

　　又称为按平均费用标准付费，信捷职称论文写作发表网，是介于按项 目支付与按病种支付之间的一种费用支付形式。平均支付标准是通过抽查一定比例的门诊处方和住院病历，并扣除不合理医疗费用支出后统计出来的。

　　2．3 总额预付制(global budget)

　　是由政府部门或保险机构考虑医疗服务机构的服务情况，按某种标准，如服务的人群数及医院的服务量(包括门诊人次、住院人次与费用等)，确定某一医疗机构一定时期(一般为 1年)的预算总额。

　　2．4 按人头支付(capitation)

　　是由保险机构和医疗机构组成一体化的保险组织，按照约定服务对象的人数和规定的收费定额，预先偿付医疗服务费用，从而促使医疗机构自觉采取费用控制措施。如开展疾病预防、健康教育、定期体检等活动，以期最大限度地降低发病率，减少费用开支。这种支付形式在实行全科医生制度的国家 (主要是英国)比较流行。

　　2．5 按病种支付(case—based re imbursement)

　　是在疾病分级基础上制定出的病种标准收费额度。其特点是医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。医疗机构诊治患者时是否盈利及盈利多少，取决于病种标准费用与患者实际住院费用的差额。在这种付费方式中，医疗机构对每个患者提供服务的全过程被看作是一个产品，对治疗过程中使用的任何一个项目的费用不加考虑，而把疾病的诊断作为产品的标识，确定服务产品的预算价格。

　　2．6 按疾病诊断相关分组预付制

　　也称按疾病诊断分类定额预付 (diagnosiSrelated  groups—prospectire  payment  system，DRGs—PPS)。美国率先在 20世纪 70年代建立起了这种制度。目前，除了美国以外，澳大利亚、德国和阿根廷等国家，也将此作为医疗费用支付 的主要机制。即根据国际疾病分类方法，将住院患者按诊断分成若干个 DRGs，对每个 DRGs分别约定价格，患者在诊疗的全过程中一次性向医院支付该约定价格的费用。其原理是使非常复杂和随机 的医疗支付过程标准化，把患者的诊疗过程作为一个整体，医院的收人与实际成本无关，而与每个病例及其诊断有关。

　　3 医疗付费机制的比较与现实选择

　　根据上述付费机制的一般形式并结合实践中各国所采用的具体支付机制，我们可以对这些具体支付机制进行比较分析。可以看出，各种医疗付费机制的激励约束强度是不同的。其中，DRGs-PPS是目前实践中效果最好的机制，因此也是医疗付费机制的最佳选择。这是因为：按服务项目支付中几乎没有预期性成分 (a=0，B=0)，在实行政府严格价格管制的地方，也只有服务项目的价格是预期性成分，医疗机构承担的经济风险几乎为零。在缺少医疗质量监督和管理的情况下，供方通过诱导服务数量增加赢利。此种付费方式又对供方的制约是最弱的。按服务单元支付中的预期性成分一般是门诊和住院的次均费用，供方通过节约次均费用成本，增加服务次数就能赚到钱。按病种支付中预期性成分从疾病的诊断扩展到整个医疗服务的产出，供方承担的经济风险既包括服务项目的成本，也包括服务数量 。按人头支付和总额预算支付均为预付制，不含回顾性成分 (B=1)，是硬约束手段，但难以满足医疗机构的参与约束，更难以实现激励相容约束。