3 讨论
　　
　　传统甲状腺次全切术通常是先游离处理上极血管，然后处理中静脉、峡部及下极，再将包括上极大部甲状腺切除。当巨大甲状腺肿或甲状腺上极较高，传统术式难以正常显露上极，强行分离可能引起大出血，处理回缩血管难度较大，盲目钳夹止血，往往会损伤喉上神经。保留上极甲状腺次全切术不必游离显露上极血管，操作简化，减少出血概率，可降低术中大出血及术后血肿所致呼吸困难等风险。手术中切断、结扎、钳夹、牵拉、挤压、术后水肿和瘢痕压迫均易造成喉上神经和喉返神经的损伤。因此，于疏松结缔组织内解剖时必须耐心细致，操作轻柔，切忌急躁粗暴，假使有出血也不要盲目钳夹、结扎。术中如解剖不清，可利用Zuckerkandl结节寻找定位喉返神经，解剖显露喉返神经后，在直视下进行甲状腺次全切。一侧喉返神经损伤时，在术后早期会导致声音嘶哑和饮水呛咳，但一般1～6个月内通过对侧声带的代偿，症状可以缓解。本组无甲状腺危象和喉返神经离断发生，1例患者术后早期出现声嘶哑，经对症治疗3w后恢复正常。甲亢手术后所致的低血钙有术后出现抽搐早，持续时间短常伴低血磷，短时间内补充钙剂迅速缓解等特点。而误切或损伤甲状旁腺或损伤了甲状旁腺的血供，恢复时间较长。术后常规补充钙剂可预防或减少术后抽搐的发生。本组患者中仅有2例术后手足抽搐，给予对症治疗后缓解。血肿形成主要是由于腺叶残血和肌肉断面严重渗血，同时引流不畅所致。因甲状腺血运丰富，特别是长期服用抗甲亢药物患者，加之术后血压回升等因素，多数甲状腺次全切除术后仍可能有以上的渗血量。预防血肿形成的关键在于术中彻底止血及畅通引流。甲状腺下动脉及其分支是在直视下进行双重结扎，甲状腺上动脉的分支是在腺体断面上双重切扎后，残端彻底止血并缝合。在缝合切口前，要求患者尽力咳嗽或加深呼吸，观察有无活跃出血，避免了术中血管回缩，盲目止血误伤喉返神经，也避免了残端严重渗血、出血及结扎线松脱术后大出血等。手术中的仔细辨认和彻底止血也是避免甲状旁腺损伤和术后血肿的重要环节[1]。本组患者不用电刀止血，予丝线缝扎或结扎止血，可防止血痂脱落引起的出血。术后低位引流，甲状腺体积小(Ⅲ度以下)、创面小、渗血少时可用胶片引流，反之则用负压引流，密切观察患者颈部情况及引流管的引流量及颜色。本组无一例发生术后大出血。关于保留上极时甲状腺残留量，应根据患者甲状腺疾病的性质和患者的生理状态决定。结节性甲状腺肿、腺瘤以保留上极最多的正常组织为度。甲亢患者残留的甲状腺组织要适当。最好是根据甲状腺单位体积内甲状腺素的分泌功能而定，即保留的组织占全叶的10%～15%就能维持患者的代谢需要。本组甲亢患者保留的组织占全叶的1/7～1/9，全部病例均治愈出院，随访期间未出现甲亢复发或甲低现象。因此，保留上极的甲状腺次全切除术具有安全，灵活性强，操作简便，疗效确切，可有效地减少和预防术后并发症等特点，值得临床使用。
　　
　　【参考文献】
　　[1] 贾宝庆，孔庆龙，李荣.分化型甲状腺癌的外科治疗的疗效观察.医学综述，2008，14(17)：2703~2704.