【论文关键词】处方点评；不合理用药；三级药师

　　【论文摘要】目的：评价医院内部三级药师处方点评、用药质控和合理用药，建立合理用药制度。方法：对全部住院病人用药实行三级监控。结果：医院临床用药逐步规范合理。结论：三级药师处方点评实施了对临床用药全方位监控，提高医生用药水平，保障用药安全。促进药师学习掌握专业知识技能，提高判断不合理用药的能力。
　　　　
　　
　　《处方管理办法》规定，医疗机构应当建立处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警。为了贯彻执行《处方管理办法》规范医疗服务行为，保障用药安全，减少不合理用药，维护就医患者利益。处方点评是了解临床用药情况和提高临床合理用药水平的重要手段。目前在大多数医院中常用的处方点评方法有：（1）由2~3名专职药师轮流在各科参与临床查房，对所查科室用药适时监控，纠正不当用药[1]。但对于科室多、病床多的医院则需要较多的专职药师和存在一定的监控空白时区。（2）抽查大量医嘱，对其中不当用药进行分析点评，反馈临床，进行回顾性监控[2，3]。此方法工作量大，局限性大。
　　我院已开展处方点评工作多年，作为三级甲等医院，拥有一千多个病床。处方点评工作量大，通过在工作中逐步摸索和改进，探索出一套行之有效的处方点评三级药师工作方式。使所有药师参与到处方点评工作中，对临床用药实行全方位适时监控。
　　
　　1 方法
　　
　　1.1 一级岗药师进行初步点评：我院一级岗药师可由初级到高级职称药师担任，在日常配剂过程对临床医嘱用药进行“四查十对”中，对所发现医嘱用药不当，先进行登记，一些简单用法用量问题和重复用药，如头孢拉定，阿莫西林等有时间相关性的抗生素，应该用Tid或Qid，而医生用了Qd，扶他林肠溶片，医生用一半量切开后失去肠溶作用，奥美拉唑与雷贝拉唑同用，同类药物重复用药等。事后由发现问题的药师对不当用药进行初步点评，记录反馈方式和结果。由于日常工作繁重性和时间紧迫性，一级药师判别不当用药的依据，主要为药品说明书，药品说明书是置于法规的管理下具有法律依据的临床用药资料，简单易得。可以附上递交医生，使医生对该药物加深了解。对一些未能明确肯定是否用药不当的医嘱，和需要查阅病历，才能了解医生用药目的的病例，则交由二级岗药师与病区联系。
　　1.2 二级岗药师集中点评，进行医药沟通：我院二级岗药师由中级以上职称药师担任，直接参与住院病人口服药和注射用药配制工作，对所有病区用药进行扫描式监控。主要针对在医嘱中能反映出来的不当用药进行点评。如非甾体类抗炎药双氯芬酸钠与吲哚美辛同服，可使胃肠刺激性增加。氨曲南与头孢孟多脂联用，两药同为头孢类抗生素，并无协同作用。服用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等多种抗结核药的病人，同时服用大量对乙酰氨基酚，可加剧病人肝损害。精氨酸用氯化钠作溶媒，可引起高氯性酸中毒等。对一些未能判别其不当性的疑问用药，及由一级岗药师提交的用药病案，则通过电脑系统查阅病人药历，电话与医生沟通，或到病区查阅病案与医生当面交流，判别用药是否合理。给医生用药建议及纠正不当用药。如消化内科病人用新血宝、乳酸亚铁、奥美拉唑、安胃疡。通过查询病案及与医生交谈，得知该病人胃溃疡出血引起贫血，医生开铁剂补血。告知医生，新血宝中的硫酸亚铁和乳酸亚铁，均对胃肠有较大刺激性，可加剧溃疡原发症状，建议该病人暂停用铁剂补血。耳鼻喉科病人口服庆大霉素，经咨询医生，病人患脓肿，药敏试验庆大霉素敏感。庆大霉素口服几乎不吸收，主要用于胃肠道感染，建议医生注射给药或选用其它抗生素。