2.3 出院肝功能检测结果
　　53例肝功能恢复正常，平均16.5 d；7例住院21～31 d，肝功能有明显下降但未恢复正常，ALT为（54.2±14.7） U/L；AST（48.2±18.7） U/L；TB（19.4±2.5） μmol/L；γ-GT（97.5±18.3） U/L；而临床症状改善，予带药出院。
　　3 讨论
　　结石性急性胆囊炎是一种常见的临床急腹症，主要由于是胆结石嵌顿于胆囊管或梗阻于壶腹部，其主要病理特点是胆囊胆汁排除受阻，胆囊壁血运障碍，继发细菌感染。其对肝功能损害的途径：一是细菌直接波及肝组织，引起肝细胞功能障碍；二是通过肝外胆管上行引起肝脏感染，产生的内毒素被枯否细胞摄取后释放肿瘤坏死因子，白介素-1，白介素-6，并产生一氧化氮(NO)和氧自由基，最终导致肝细胞损伤[2]。本研究发现，反映感染征象的外周血相与肝功能关系，抗感染治疗对肝功能良好恢复作用，也证明感染是引起肝损害的重要原因，本文手术于所见胆囊急性炎症，周围毗邻脏器亦显急性炎症，尤其是右叶肝脏及肝门组织明显充血水肿，也显示胆囊炎症越严重，肝功能损害越明显；合并胆源性胰腺炎时肝功能异常明显，本文达92.0%，可见合并胆源性胰腺炎也是血清总淀粉酶升高的一个原因，目前认为肝脏损伤的机制主要有细胞因子、胰酶、氧化应激、微循环障碍、细胞凋亡和胰腺炎相关性腹腔积液，随着胰腺炎病情加重，肝损害明显[3]。
　　结石性胆囊炎急性发作期肝功能其肝功能状况是随胆囊炎症而变化，临床观察肝功能有其特点：①变化首先表现在转氨酶(ALT和AST)升高：ALT和AST迄今为止仍被认为是肝细胞损害的“金标准”，观察发现在胆囊炎症肝损害早期，ALT和AST酶活性可明显升高，是肝功能变化的首先表现，称为先锋肝功指标[4]；有效治疗后大部分可降至正常或接近正常，本组出院的全部患者中在2例ALT升高，2例AST升高，但临床症状改善。②ALP：该酶是胆汁淤积的经典指标；由于ALP升高是肝细胞在胆汁诱导下合成增加所致，增高需要一定的时间。③GGT：是胆道疾病最敏感的标志，但由于该酶在体内分布范围广泛，因此，该酶对肝脏疾病的特异性相对较差。④TBIL升高表示胆囊炎症比较严重，炎症波及肝外胆管引起肝外胆管炎，但一般<171 mol/L，这是因为胆红素不断经尿排泄；如果>342 mol/L，常提示存在严重的肝实质性病变，或伴有溶血、肾功能衰竭。⑤ALB降低出现最晚，多是胆囊炎长期反复发作，消化道症状严重，营养不良，是肝功能严重损害的指标。
　　急性胆囊炎症状轻，肝功损害轻，经适当的抗感染治疗后，可能很快恢复正常，应用二联抗生素，常用头孢二代加甲硝唑，炎症重者可应用头孢三代，然而对于少数需要更长时间肝功能才能恢复的患者或极少数并发肝功能衰竭者，早期可应用保肝药物肌苷、阿拓莫兰、维生素C等，其他应用水、电解质液体疗法以及解痉、镇痛药物等。本组病例中无一例血清清蛋白下降，提示单纯胆囊结石不会导致严重肝损害，但需要注意胆囊结石反复合并肝损害，肝细胞可反复变性、坏死和炎性细胞浸润，从而出现肝纤维化和肝硬化的严重后果，本文手术20例病理结果6例汇管区不同程度纤维化，所以胆囊结石尤其合并反复感染者应尽早予以手术治疗[5]，积极清除原发病灶，才能从根本结石性胆囊炎对肝脏长期反复的损害转氨酶升高不是手术禁忌证，原则是只要患者条件允许应早期手术，及时尽快去除病灶是恢复肝功能最好的方法，本组绝大部分患者肝功能指标在术后短期内恢复正常，无由于手术而加重肝功能损害病例。
　　[参考文献]
　　[1]陈建荣,郭锡明.胆囊结石合并肝损害的临床特征(附48例报告)[J].中国医师杂志,2007,9(1):93.
　　[2]Stewart L, Griffss JM, Jarvis GA. callstones containing bacteria are biofilms: bacterial slime production and ability to form pigment solids determines infection severity and bacteremia[J]. J Gastrointest Surg,2007,11(8):977-984.
　　[3]于洪海,冯志杰.急性胰腺炎肝损伤的发病机制和治疗[J].世界华人消化杂志,2008,16(4):385-391.
　　[4]赵国强,尹继云,段峰.急性胆囊炎肝功能损害临床研究[J].武警医学院学报,2006,15(2):106-108.
　　[5]梅毅,王立生,王娜.胆囊结石合并肝损害的临床特点[J].临床和实验医学杂志,2007,6(7):49-50.